Histerectomia

Algo de historia...

El primero en relacionar laparoscopia con histerectomía fue Semm, en 1984. Pero, la primera histerectomía laparoscópica fue realizada en enero de 1988 y publicada en 1989, por H. Reich1, la cual llegó a ser considerada una descripción clásica. Con esta, una técnica que reemplazaría a la histerectomía abdominal había nacido. Aunque la viabilidad de realizar una histerectomía por vía laparoscópica ha sido probada desde la publicación de Reich, existe aún considerable debate en relación a sus indicaciones2,3. 

Las histerectomías abdominal, vaginal y laparoscópica tienen indicaciones precisas, siendo un procedimiento quirúrgico muy frecuente. En los Estados Unidos, es la segunda intervención quirúrgica mayor más frecuente4, y se estima que un tercio de las mujeres americanas han tenido una histerectomía antes de los 65 años de edad. Asimismo, se estima que cerca de 70 a 80% de las aproximadamente 500 000 a 600 000 histerectomías realizadas anual-mente son llevadas a cabo por laparotomía.

* Laparoscopia diagnóstica con histerectomía vaginal 

La laparoscopia es usada con fines diagnósticos, para determinar si la vía vaginal es Histerectomía laparoscópica Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 95 posible o tiene alguna contraindicación; luego, permite revisar la hemostasia. 

* Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) Es una histerectomía vaginal realizada después de la liberación de adherencias, extirpación de focos de endometriosis u ooforectomía por laparoscopia. Básicamente, esta denominación es usada cuando parte de la histerectomía es ejecutada por laparoscopia, pero las arterias uterinas son ligadas por vía vaginal. 

* Histerectomía laparoscó- pica (HL) Implica la histerectomía con ligadura laparoscópica de las arterias uterinas, usando electrocirugía, suturas o grapas (staples). La continuación del procedimiento puede ser realizado por vía vaginal o laparoscópica, incluyendo la apertura de la cúpula vaginal, la sección de los ligamentos de sostén uterino y el cierre de vagina. La ligadura laparoscópica de los vasos uterinos es la condición sine qua non para la histerectomía laparoscópica. 

* Histerectomía laparoscó- pica total (HLT) En este caso, la disección laparoscópica continúa hasta que el útero cae libre de todos sus ligamentos en la cavidad pélvica. El útero es removido por tracción a través de la vagina, o con morcelación si fuese necesario. La vagina es o no cerrada laparoscópicamente. 

* Histerectomía laparoscó- pica supracervical (HLS) Se conserva el cuello del útero. Esta técnica ha ido ganando aceptación por su baja morbilidad. El cuerpo uterino es extraído por morcelación eléctrica o manual por vía abdominal o a través del fondo de saco de Douglas. Está indicada solo en pacientes sin patología cervical y de riesgo bajo para papiloma virus. Esta intervención también incluye la que hoy se denomina histerectomía abdominal clásica de Semm14, conocida por la sigla CASH (classical abdominal Semm hysterectomy). 

* Histerectomía vaginal con reconstrucción pélvica laparoscópica Es cuando luego de la histerectomía se realiza otro procedimiento adicional, como la colposuspensión retropúbica. Nosotros tuvimos oportunidad de realizar más de 50 de estos procedimientos. Actualmente, la colocación de las mallas TOT es tan sencilla y efectiva para el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo, que ha disminuido la frecuencia del uso del procedimiento aludido. En los últimos años, el uso de la laparoscopia ha ingresado en el manejo del cáncer ginecológico, especialmente en lo que respecta al cáncer de endometrio y al cáncer de cuello uterino. 

Este movimiento se originó a finales de los 1980, cuando Dargent15 describió la linfadenectomía pélvica laparoscópica y rescató el uso de la vía vaginal para el tratamiento del cáncer uterino16, especialmente la cirugía radical vaginal para el cáncer cervical. En los años siguientes, la linfadenectomía laparoscópica se desarrolló rápidamente, esencialmente para el manejo del cáncer de endometrio, en donde el acceso laparoscópico brinda muchas ventajas para la disección de los ganglios linfáticos17,18, tanto en la visualización de todas los reparos anatómicos como para una coagulación más segura. Lo mismo ocurre en relación al cáncer de cérvix, donde la laparoscopia ofrece dos opciones para su ejecución: 

1. Linfadenectomía laparoscópica seguida de histerectomía vaginal radical asistida por laparoscopia (HRVAL), de acuerdo a la técnica de Schauta para el acceso vaginal19,20. 

2. Linfadenectomía seguida por histerectomía laparoscópica radical (HRL)21-23. Si bien es cierto, los resultados están siendo satisfactorios, hasta que más datos estén disponibles en la literatura y la experiencia que se vaya ganando sea mayor, la laparoscopia aún permanece como una prometedora e importante técnica en el manejo del cáncer ginecológico

vista laparoscopica de la anatomia, mas endometriosis:

ejemplo de histerectomia

Puntos claves a la hora de la cirugia:

Preparación de los planos quirúrgicos:

Una vez visualizado el útero, se inyecta a nivel del repliegue vesicouterino 10 ml de una solución de la mezcla de 3U de vasopresina disueltas en 10 ml de solución salina y 10 ml de ropivacaina. Igual cantidad se inyecta en el fondo de saco posterior. 

Luego se realiza disección electroquirúrgica con espátula monopolar en el repliegue vesicouterino, para separar la vejiga. Además, se practica disección intrafascial del saco posterior y ligamentos úterosacros por encima de su inserción en el útero, identificando y desplazando el trayecto intraligamentario del uréter a cada lado. 

Sección de los pedículos uterinos. 

El sellamiento y el corte de los pedículos se realiza con una pinza de bipolar modificada, Ligasure® (de Valleylap TYCO Health Care), iniciando por el ligamento redondo a 3 cm de su inserción en el útero y se continúa con la sección de la trompa uterina y el ligamento propio del ovario del mismo lado, hasta identificar los vasos uterinos a nivel del istmo, los cuales se sellan y cortan lo más cerca posible al útero. La sección se continúa hasta las marcas de los fondos de saco anterior y posterior, disecadas previamente en el segundo paso. 

De igual forma se realiza el lado contralateral. El delineador del manipulador uterino marca la cúpula vaginal en los fondos de saco. Se inicia la disección en cada cara lateral uterina con espátula monopolar, para desprender los vasos sellados, hasta llegar al plano intrafascial buscando la guía vaginal. Luego, con disección electroquirúrgica monopolar, se secciona el fondo de saco anterior y posterior, hasta que el útero quede completamente libre en la cavidad pélvica, sostenido únicamente por el manipulador uterino. La pérdida del neumoperitoneo se contiene obliterando la vagina con un guante quirúrgico. 

Extracción del útero y cierre de la cúpula vaginal. 

El útero desprendido de sus pedículos, permanece fijo al manipulador y es extraído en forma completa por la vía vaginal. En el cierre de la cúpula vaginal se incorpora la fascia pubocervical y los parametrios. Se puede realizar por vía laparoscópica con endosuturas o por vía vaginal con sutura absorbible de vicryl 2-0 con aguja CT1. Una vez realizado el cierre de la cúpula vaginal, por laparoscopia se revisa la hemostasia y se hace lavado del fondo de saco de Douglas con solución Hartmann, para retirar los restos de sangre. Se extrae el líquido y el neumoperitoneo. Se suturan las incisiones de los puertos accesorios con el menor número de puntos posibles, y la del puerto principal se afronta sin sutura.

Uso del RUMMI en la histerectomia:

Endometriosis

¿Qué es la endometriosis? 

La endometriosis es una afección común que afecta a las mujeres durante los años reproductivos. Se produce cuando el tejido normal del revestimiento del útero, el endometrio (Figura 1), se adhiere a los órganos de la pelvis y comienza a crecer. Este tejido endometrial desplazado causa irritación en la pelvis que puede provocar dolor e infertilidad.

Los expertos no saben por qué algunas mujeres desarrollan endometriosis. Durante cada período menstrual, la mayor parte del revestimiento del útero y la sangre se derrama a través del cuello uterino y se elimina a través de la vagina. Sin embargo, una porción de este tejido entra en la pelvis a través de las trompas de Falopio. Las mujeres que desarrollan endometriosis pueden ser sencillamente incapaces de eliminar estas células de la pelvis. 

Los primeros implantes de endometriosis parecen manchas pequeñas, planas como ampollas o salpicaduras esparcidas sobre la superficie pélvica. Las manchas pueden ser transparentes, blancas, marrones, rojas, negras o azules. La gravedad y el curso de la endometriosis son altamente impredecibles. Algunas mujeres pueden tener unos pocos implantes de endometriosis en la superficie de la pelvis, el peritoneo o los órganos pélvicos o los implantes pueden invadir el peritoneo y crecer como nódulos. La endometriosis puede crecer en la superficie del ovario en forma de implantes o puede invadir el ovario y desarrollar un quiste lleno de sangre denominado endometrioma, o un “quiste de chocolate.

” Los quistes de chocolate reciben ese nombre porque con el tiempo la sangre que contienen se oscurece a un profundo color marrón rojizo. Estos quistes pueden ser pequeños, como un guisante, o pueden crecer y ser más grandes que un pomelo. La endometriosis puede irritar el tejido circundante y producir tejido cicatricial interno, denominado adherencias. Estas adherencias pueden unir los órganos de la pelvis, cubrirlos por completo o afectar a los intestinos cercanos. Las adherencias pueden evitar que las trompas de Falopio recojan el óvulo desde el ovario durante la ovulación. La endometriosis también puede crecer en las paredes del intestino o en el tejido entre la vagina y el recto. 

SÍNTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS 

Cólicos menstruales 

Muchas mujeres experimentan dolores menstruales leves, que se consideran normales. Cuando los dolores son más intensos, reciben el nombre de dismenorrea; este puede ser un síntoma de endometriosis o de otros tipos de patología pélvica, como fibromas uterinos o adenomiosis. Los cólicos intensos pueden provocar náuseas, vómitos o diarrea. La dismenorrea primaria se produce durante los primeros años de la menstruación, tiende a mejorar con la edad o después del parto y, por lo general, no está relacionada con la endometriosis. La dismenorrea secundaria se produce más tarde en la vida y puede aumentar con la edad. Esto puede ser una señal de advertencia de la endometriosis, aunque algunas mujeres con endometriosis no sienten cólicos en absoluto. 

Relaciones sexuales dolorosas 

La endometriosis puede causar dolor durante o después de las relaciones sexuales, una afección conocida como dispareunia. La penetración profunda puede producir dolor en un ovario vinculado por tejido cicatricial a la parte superior de la vagina. El dolor también puede ser causado por golpes contra un nódulo blando de endometriosis ubicado detrás del útero o en los ligamentos uterosacros, que conectan el cuello uterino con el sacro.

 Infertilidad 

Hay una gran cantidad de evidencia que demuestra una asociación entre la endometriosis y la infertilidad. La endometriosis se encuentra en hasta el 50% de las mujeres infértiles. Las pacientes infértiles con endometriosis leve no tratada conciben por su cuenta en una tasa del 2% al 4.5% mensual, en comparación con una tasa de fertilidad del 15% al 20% mensual en parejas normales.

 Las pacientes infértiles con endometriosis moderada y 6 grave tienen tasas de embarazo mensuales inferiores al 2%. 

A pesar de que la endometriosis se asocia fuertemente con la infertilidad, no todas las mujeres que tienen endometriosis son infértiles. Por ejemplo, se encontró endometriosis en muchas mujeres sometidas a procedimientos de esterilización tubaria. Si bien se presume una relación de causa y efecto entre la endometriosis y la reducción de la fertilidad, esta relación no está comprobada. No se sabe cómo la endometriosis mínima y leve reduce la fertilidad cuando no existen adherencias. Se presume que la endometriosis altera el entorno pélvico de manera sutil pero importante. 

Las hipótesis incluyen la inflamación, la alteración del sistema inmune, los cambios hormonales, la función anormal de la trompa de Falopio o el deterioro de la fecundación y la implantación. Es más fácil entender cómo la endometriosis moderada o grave reduce la fertilidad ya que las adherencias pélvicas significativas, cuando están presentes, pueden impedir la liberación de los óvulos, bloquear la entrada de los espermatozoides a la trompa de Falopio y disminuir la capacidad de la trompa de Falopio de recoger los óvulos durante la ovulación. 

Laparoscopia

 La laparoscopia es un procedimiento quirúrgico ambulatorio que permite al médico ver los órganos pélvicos y detectar la endometriosis. Durante la laparoscopia, se introduce una cámara delgada denominada laparoscopio en el abdomen a través de una pequeña incisión cerca del ombligo. El laparoscopio permite al cirujano ver la superficie del útero, las trompas de Falopio, los ovarios y otros órganos pélvicos. Para obtener más información sobre la laparoscopia, consulte el folleto de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) titulado “Laparoscopia e histeroscopia.” 

La extensión de la endometriosis se evalúa durante la laparoscopia. Se utiliza un sistema de estadificación clínica para describir la extensión de la endometriosis, las adherencias y los quistes endometriomas en el ovario. Una puntuación de 1 a 15 indica que la endometriosis es mínima o leve y una puntuación de 16 o más indica una enfermedad moderada o grave. No obstante, el sistema de clasificación no se correlaciona bien con la probabilidad de concebir de una mujer con tratamiento de fertilidad ni con el grado de dolor que experimenta. Su médico puede decidir tratar su endometriosis durante la laparoscopia. Otras pequeñas incisiones permiten al médico insertar los instrumentos quirúrgicos. La endometriosis se puede coagular, vaporizar, quemar o extirpar, y el tejido cicatricial o los quistes ováricos se pueden eliminar. 

Durante la laparoscopia, el médico puede determinar si las trompas de Falopio están abiertas al inyectar un medio de contraste a través del cuello uterino hasta el útero. Si las trompas están abiertas, el líquido fluye por los extremos de las trompas de Falopio.

Dolor Pelvico Cronico

Dolor Pélvico Crónico

El dolor puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o puede describirse en relación con dicha lesión. El dolor es el síntoma más frecuente de cualquier enfermedad. 

En su tratamiento, el médico debe, en primer lugar, des‑ cubrir y tratar la causa del dolor, en segundo lugar, tratar el propio dolor, con independencia de que la causa subyacente se pueda tratar o no y, en tercer lugar, aliviar el sufrimiento causado por el dolor. 

Una de las funciones del sistema nervioso es proporcionar información sobre la presencia o la amenaza de una lesión. La sensación de dolor, por su naturaleza adversiva e  inherente, contribuye a esta función. La respuesta del sistema nervioso periférico, a través de las neuronas sensitivas primarias (conocidas como nociceptores), a estímulos nocivos (perjudiciales o potencialmente perjudiciales) alerta al organismo de una lesión (o posible lesión). El dolor agudo es un elemento importante y adaptativo del sistema nervioso normal. 

En el dolor crónico o persistente se pierde la finalidad del dolor. Este dolor suele representar una alteración del procesamiento nervioso. Dolor nociceptivo o neuropático. El término ‘dolor’ se utiliza para describir las distintas sensaciones que se perciben como dañinas; requiere la participación de centros superiores. 

Las causas de dolor son numerosas. 

El dolor puede ser nociceptivo o neuropático y muchos dolores tienen un componente neuropático y nociceptivo:

• El dolor nociceptivo se debe a una estimulación directa de nociceptores en la periferia; puede existir o no inflamación periférica. Un ejemplo de dolor nociceptivo fisiológico es cuando una persona percibe dolor cuando le corre agua caliente sobre la piel, lo que hace que se aparte del estímulo y no se produzcan lesiones. 
• El dolor neuropático es consecuencia de una lesión del sistema nervioso periférico o central. Dolor agudo o crónico. El dolor también puede describirse como agudo o crónico: 

El dolor agudo patológico tiene un inicio agudo y es de corta duración, generalmente inferior a una semana, más o menos, y se asocia a un traumatismo tisular, por ejemplo, después de una intervención quirúrgica. 

El dolor agudo transitorio también puede deberse a una lesión nerviosa aguda, por ejemplo, lesión local del nervio cubital por un golpe en el codo. Aunque los mecanismos del dolor agudo y crónico pueden solaparse, los del dolor agudo se resuelven con rapidez a diferencia de los del dolor crónico. 

El dolor crónico (también conocido como persistente) está presente durante un mínimo de 3 meses. Sin embargo, los mecanismos implicados son más importantes que la duración del dolor. El dolor crónico se asocia a cambios en el sistema nervioso central (SNC), que pueden mantener la percepción del dolor en ausencia de lesión aguda. Estos cambios también pueden ampliar la percepción, de tal modo que estímulos no dolorosos se perciben como dolorosos (alodinia), mientras que estímulos dolorosos se perciben más dolorosos de lo previsto (hiperalgesia).

El dolor pélvico crónico (DPC) es un problema de salud que impacta al individuo en la esfera biológica, social, psicológica y laboral. Se puede definir como el dolor localizado en la pelvis anatómica, con una duración mayor o igual a seis meses, que se presenta de forma cíclica o acíclica. Puede requerir tratamiento médico o quirúrgico, y su severidad puede causar alteración en la funcionalidad. Es significativamente más común en mujeres. A pesar de ser un motivo de consulta frecuente, el DPC es un fenómeno que no está totalmente entendido, pero es claro su componente multifactorial y su diferencia con el dolor agudo.

CAUSAS DE DOLOR PÉLVICO 

Dolor agudo: 

enfermedad o disfunción ginecológica

 – Complicación del embarazo 

• Embarazo ectópico (EE) roto

 • Amenaza de aborto (AA) o aborto incompleto 

• Degeneración de leiomioma 

– Infecciones agudas 

• Endometritis 

• Enfermedad inflamatoria pélvica 

• Absceso tuboovárico

– Trastornos de los anexos 

• Quiste ovárico funcional hemorrágico 

• Torsión de anexo 

• Quiste paraovario torsión 

• Rotura quiste ovárico (funcional o neoplásico: dermoide/endometrioma…) 

Dolor pélvico recurrente 

– Dolor periovulatorio (Mittelschmerz) 

– Dismenorrea primaria/secundaria Causas gastrointestinales 

– Gastroenteritis 

– Apendicitis 

– Obstrucción intestinal 

– Diverticulitis

– Enfermedad inflamatoria intestinal

– Síndrome colon irritable

Causas geritourinarias 

– Cistitis 

– Pielonefritis 

– Litiasis ureteral Causas musculoesqueléticas 

– Hematoma pared abdominal

 – Hernia inguinal

Ováricas 

– Quiste ovárico complicado (hemorragia, torsión, rotura) 

– Rotura folicular Tubáricas 

– Embarazo ectópico 

– Torsión anexial 

– EIP Uterinas 

– EE intersticial o en cuerno 

– Mioma complicado 

– Adenomiosis

– Aborto en curso Otras causas 

– Porfiria aguda 

– Tromboflebitis pélvica

 – Aneurisma 

– Angina abdominal

DIAGNOSTICO

Para obtener un adecuado diagnóstico que permita un tratamiento adecuado, requiere un enfoque multidisciplinario. Independientemente de una historia y exploración física detallada, son necesarios sistemático de sangre, análisis de orina, cultivo de heces, orina y secreciones, ecografía abdominal, resonancia magnética o laparoscopia diagnóstica. Se debería realizar un estudio ginecológico así como psicológico. Según el enfoque, la consulta al urólogo, ginecólogo, digestólogo, neurólogo u oncólogo es obligatoria

TRATAMIENTO

Una vez que los pacientes han sido historiados y explorados, y se ha elaborado un diagnóstico diferencial, existen pocas técnicas en el armamento terapéutico del especialista en dolor. Mientras que el tratamiento de los síndromes de dolor pélvico agudo son relativamente sencillos, como antibióticos para los procesos infecciosos o exploración quirúrgica cuando se sospecha una patología determinada, el manejo del DPC requiere mayor esfuerzo, experiencia y destreza. Así los bloqueos nerviosos diagnósticos desempeñan un papel primordial para diferenciar si el dolor tiene mayor componente orgánico, simpático o psicológico. 

Para el dolor de origen orgánico, al paciente se le puede ofrecer un bloqueo nervioso terapéutico, utilizando anestésicos locales y corticoides en aquellos casos en que la inflamación juegue un papel primordial. El uso de agentes neurolíticos no debería hacerse de manera sistemática en dolor cró- nico no maligno, aunque sí en procesos neoplásicos en los que han fracasado tratamientos conservadores previos. 

Farmacológico

 La hiperproducción de prostaglandinas está estrechamente relacionada con la etiología de la dismenorrea primaria. Las prostaglandinas también están implicadas en la dismenorrea secundaria, aunque en ésta se identifican factores anatómicos asociados. 

En estos casos la terapia farmacológica incluye AINEs y anticonceptivos orales, que disminuyen los niveles de prostaglandinas. En los casos de neoplasias el tratamiento con opioides es fundamental, aunque no sea del todo eficaz.

Quirúrgico

 Existen tres tipos de tratamientos quirúrgicos: Adhesiolisis Laparoscópica (AL), Neuroablanción Uterina (NU) y Neurectomía Presacra (NP). 

La AL está indicada en aquellos casos que se sospeche que la causa del DPC sea la presencia de adherencias pélvicas. 

Los procesos quirúrgicos neuroablativos, tanto la NU como la NP provocan la inhibición de las aferencias dolorosas de los órganos pélvicos. 

Ambas técnicas se realizan por vía laparoscópica. La NU consiste en la sección de los ligamentos uterosacros en su inserción en el cervix. 

La NP consiste en la reseción de los nervios presacros (también denominados Plexo Hipogástrico) alrededor del trígono interiliaco. 

Estos procedimientos interrumpen fibras nerviosas aferentes, por lo que se esperaría que disminuyesen el dolor. La NP interrumpe mayor número de fibras que la NU, aunque conlleva mayor número de complicaciones como prolapso uterino o disfunción vesical. Aunque estas técnicas se vienen realizando no existe una evidencia suficiente para recomendarlas en los casos de dismenorrea, independientemente de la causa.

Video de apoyo

tumores de ovario

Los ovarios son un par de órganos del aparato reproductor femenino. Están en la pelvis, uno a cada lado del útero (el órgano hueco, en forma de pera donde crece el feto). Cada ovario tiene aproximadamente el tamaño y la forma de una almendra. Los ovarios elaboran óvulos y hormonas femeninas.

Los ovarios están compuestos por tres tipos principales de células: 

Cada tipo de célula se puede desarrollar en un tipo diferente de tumor. 

• Los tumores epiteliales se originan de las células que cubren la superficie externa del ovario. La mayoría de los tumores ováricos son tumores de células epiteliales. 

• Los tumores de células germinales se originan de las células que producen los óvulos. 

• Los tumores estromales se originan de las células del tejido estructural que sostienen el ovario y producen las hormonas femeninas estrógeno y progesterona. 

La mayoría de estos tumores son benignos (no cancerosos) y nunca se propagan fuera del ovario. Los tumores se pueden tratar mediante la extirpación quirúrgica de un ovario o de parte del ovario que contiene el tumor. Los tumores ováricos malignos (cancerosos) o tumores de bajo potencial maligno se pueden propagar (hacer metástasis) a otras partes del cuerpo, y pueden causar la muerte.

síntomas y signos

Tumores ováricos epiteliales 

Tumores ováricos epiteliales benignos: La mayoría de los tumores ováricos epiteliales son benignos, no se propagan y generalmente no conducen a enfermedades graves. Existen varios tipos de tumores epiteliales benignos, incluidos los cistoadenomas serosos, los cistoadenomas mucinosos y los tumores de Brenner. 

Tumores de bajo potencial maligno 

Cuando se observan con el microscopio, algunos tumores ováricos epiteliales no se ven claramente como cancerosos. Éstos se denominan tumores de bajo potencial maligno (low malignant potential, LMP). También se les conoce como cáncer ovárico epitelial fronterizo. Estos tumores se diferencian de los cánceres ováricos típicos porque no crecen hacia el tejido de sostén del ovario (llamado estroma ovárico). 

Asimismo, si se propagan fuera del ovario, como por ejemplo, a la cavidad abdominal, es posible que crezcan en el revestimiento del abdomen, pero a menudo no hacia el interior de éste. Estos cánceres tienden a afectar a las mujeres más jóvenes en comparación con los cánceres ováricos típicos. Los tumores LMP crecen lentamente y tienen menos probabilidades de causar la muerte que la mayoría de los cánceres de ovario. Aunque pueden causar la muerte, esto no es común que ocurra. 

Tumores ováricos epiteliales malignos:

Los tumores epiteliales cancerosos reciben el nombre de carcinomas. Aproximadamente de 85 a 90% de los cánceres de ovario son carcinomas ováricos epiteliales. Cuando alguien dice que tuvo cáncer de ovario, por lo general significa que se trataba de este tipo de cáncer. 

Estas células del tumor presentan varias características (cuando se observan con un microscopio) que se pueden utilizar para clasificar a los carcinomas ováricos epiteliales en diferentes tipos. El tipo seroso es por mucho el más común, pero existen otros tipos como mucinosos, endometrioides y de células claras. Si las células no lucen como cualquiera de estos cuatro subtipos, al tumor se le llama indiferenciado. 

Los carcinomas ováricos epiteliales indiferenciados tienden a crecer y propagarse más rápidamente que los otros tipos. Los carcinomas ováricos epiteliales son clasificados por estos subtipos, aunque también se les asigna un grado y una etapa. 

El grado clasifica el tumor de acuerdo con su similitud con el tejido normal en una escala de 1, 2 o 3. 

Los carcinomas ováricos epiteliales de grado 1 se parecen más al tejido normal y tienden a tener un mejor pronóstico. Por otro lado, los carcinomas ováricos epiteliales de grado 3 se parecen menos al tejido normal y generalmente tienen un peor pronóstico. Los tumores de grado 2 lucen y actúan entre los de grado 1 y 3. 

La etapa del tumor describe la extensión de la propagación del tumor desde donde se originó en el ovario. El cáncer epitelial de los ovarios suele propagarse primero al revestimiento y a los órganos de la pelvis y el abdomen. Esto puede producir una acumulación de líquido en la cavidad abdominal (ascitis). A medida que la enfermedad avanza, se puede propagar a los pulmones y al hígado, o en pocas ocasiones, al cerebro, los huesos o la piel. La clasificación por etapas se explica en detalles más adelante.

 Tumores ováricos de células germinales 

Las células germinales usualmente forman los óvulos en las mujeres y los espermatozoides en los hombres. La mayoría de los tumores ováricos de células germinales son benignos, aunque algunos son cancerosos y pueden poner en riesgo la vida. 

Menos del 2% de los cánceres de ovario son de origen de células germinales. En general, tienen un buen pronóstico, con más de nueve de cada 10 pacientes sobreviviendo al menos 5 años después del diagnóstico. Existen varios subtipos de tumores de células germinales. 

Los tumores de células germinales más comunes son teratomas, disgerminomas, tumores del seno endodérmico y coriocarcinomas. Los tumores de células germinales también pueden ser una mezcla de más de un solo subtipo. 

Teratoma:

Son tumores de células germinales con áreas que, al observarse en un microscopio, se asemejan a cada una de las tres capas de un embrión en desarrollo: 

el endodermo (la capa más profunda), el mesodermo (la capa intermedia) y el ectodermo (la capa exterior). 

Este tumor de células germinales tiene una forma benigna llamada teratoma maduro y una forma cancerosa llamada teratoma inmaduro. El teratoma maduro es, por mucho, el tumor ovárico de células germinales más frecuente. Es un tumor benigno que por lo general afecta a mujeres en edad de procreación (desde jóvenes adolescentes hasta los 49 años). A menudo se denomina quiste dermoide debido a que su revestimiento se compone de tejido similar a la piel (dermis). 

Estos tumores o quistes contienen diversas clases de tejidos benignos incluyendo los huesos, el pelo y los dientes. El tratamiento para curar a la paciente consiste en extirpar quirúrgicamente el quiste, aunque en ocasiones se origina posteriormente un nuevo quiste en el otro ovario. 

Los teratomas inmaduros son un tipo de cáncer. Se presentan en niñas y mujeres jóvenes, por lo general menores de 18 años. Estos tumores cancerosos son poco frecuentes y contienen células que se asemejan a tejidos embrionarios o fetales, tales como el tejido conectivo, las vías respiratorias y el cerebro. Cuando no se han extendido más allá del ovario y son relativamente más maduros (teratoma inmaduro de grado 1), se tratan mediante la extirpación quirúrgica del ovario. 

Tumores ováricos estromales 

Aproximadamente del 1% de los cánceres de ovario son tumores de células estromales. Más de la mitad de los tumores estromales se presentan en mujeres mayores de 50 años, pero alrededor del 5% de los tumores estromales ocurren en las niñas. 

El síntoma más común de estos tumores es el sangrado vaginal anormal. Esto ocurre porque muchos de estos tumores producen hormonas femeninas (estrógeno). Estas hormonas pueden causar sangrado vaginal (como un periodo) que comienza de nuevo después de la menopausia. También pueden causar periodos menstruales y desarrollo de los senos en las niñas antes de la pubertad. Con menos frecuencia, los tumores estromales producen hormonas masculinas (como la testosterona). Si se producen hormonas masculinas, los tumores pueden causar que se detengan los periodos menstruales. También pueden causar crecimiento del vello facial y del cuerpo. Si el tumor estromal comienza a sangrar, esto puede causar dolor abdominal repentino e intenso. 

Entre los tumores estromales malignos (cancerosos) se encuentran los tumores de células granulosas (el tipo más común), los tumores de teca-granulosa y los tumores de células de Sertoli-Leydig, los cuales, por lo general, se consideran cánceres de bajo grado. Los tecomas y los fibromas son tumores estromales benignos. A menudo, los tumores estromales cancerosos se encuentran en etapa temprana y tienen un buen pronóstico (más del 75% de las pacientes sobreviven por mucho tiempo). 

Ejemplo:

Embarazo ectopico

El proceso de la implantación del ovulo fecundado se hace en un sitio determinado de la trompa de falopio en el sistema reproductor de la mujer, normalmente se lleva a cabo en el endometrio, así:

Cuando tenemos una alteración en éste proceso y la implantación se produce fuera del utero, se denomina EMBARAZO ECTOPICO.

Existen muchas estructuras donde se puede producir esto, unas mas comunes que otras, en porcentajes podemos catalogarlos asi:

Embarazo Tubárico                                          98.3 % 

Ampular                                                            79.6 % 

Ístmico                                                              12.3 % 

Fímbrico                                                             6.2 % 

Intersticial                                                          1.9 % 

Embarazo Extratubárico                                     1.7 % 

 Ovárico: intrafolicular o intersticial                   0.15 % 

Abdominal: primario o secundario                        1.4 % 

Cervical                                                             0.15 % 

El embarazo tubárico es el más representativo de la implantación ectópica, dependiendo su curso clínico, en gran parte, de la localización topográfica de la misma. En algunas  ocasiones, la interrupción del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorción espontánea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual, sin embargo, es que progrese hasta el segundo o tercer mes del embarazo. Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rápidamente el endosalpinx, alcanzando la pared tubárica y el peritoneo. Esta penetración va acompañada de una proliferación vascular y de un hematoma peritubárico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aquí, puede evolucionar hacia él: 

ABORTO TUBÁRICO: el huevo carece de vellosidades suficientes y está implantado en el segmento distal de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa. Esta expulsión suele ir acompañada de hemorragia moderada, que ocupa el fondo de saco de Douglas formando hematocele. En raras ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto tubárico se da con más frecuencia en la implantación ampular y fímbrica de la trompa.  

ROTURA TUBÁRICA: las vellosidades son suficientes y enérgicas, pero el aumento de la presión intratubárica llega a dificultar el riego sanguíneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosión vascular (no por estallido). 

Esta rotura suele acompañarse de hemorragia intensa, que da lugar al hemoperitoneo y al schock hipovolémico, ya que suele afectar la anastomosis de las arterias tubáricas con la uterina ascendente. La rotura tubárica se da con más frecuencia en la implantación ístmica e intersticial de la trompa. 

La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la insuficiencia placentaria (esteroidogénesis reducida), que precede las manifestaciones clí- nicas. Es generalmente escasa y se acompaña a menudo de una proliferación endometrial atípica, denominada Reacción Arias Stella, constituida por una decidua que carece de vellosidades. En ocasiones (5-10% de casos) esta decidua es expulsada “en molde”, lo que simula la expulsión de restos abortivos. 

ECTÓPICO VIABLE: lo habitual del embarazo ectópico es que progrese hasta el segundo o tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable. Sin embargo, el embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.

Sintomas y signos del embarazo 

TRATAMIENTO: 

El tratamiento del ectópico ha sido siempre quirúrgico y durante mucho tiempo la salpinguectomia fue una intervención estándar. 

La introducción de la laparoscopia ha sustituido la laparotomía, y en un esfuerzo por conservar la fertilidad futura, la Salpingostomía lineal ha sustituido la salpinguectomía, en los casos en que no haya daño tubárico extenso. 

Por otra parte, los avances en el diagnóstico precoz del ectópico, por medios no invasivos, están impulsando un cambio en el tratamiento del ectópico, sobre todo en mujeres con deseos de procreación. En fechas recientes, la introducción de tratamiento médico mediante metotrexate, ha demostrado ser eficaz, en pacientes seleccionadas con ectópico no accidentado. El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es competencia del médico ginecólogo, conviene señalar los criterios en que se fundamenta.

Va a depender de:

- Los deseos procreativos de la mujer.
- La forma de presentación del ectópico, accidentado o no.
- Estado hemodinámico de la paciente: 

a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre quirúrgico. Se procede a la laparotomía urgente, previa estabilización hemodinámica de la paciente. La cirugía suele ser de tipo radical: salpinguectomía, que además sigue siendo la más indicada, en el ectópico recurrente y en la paciente con deseos de procreación satisfechos. La cirugía tubárica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible (daño tubárico no extenso, aborto tubárico), en mujeres con deseos de procreación no satisfechos. 

b) Paciente estable: El tratamiento suele ser de tipo quirúrgico conservador y en los últimos años se ha introducido el tratamiento médico con metotrexate. 

• Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal o expresión de la fimbria que se puede realizar por laparoscopia programada. Se considera el procedimiento ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad. 

• Tratamiento médico con metotrexate: se ha ensayado con éxito en los casos de ectópico diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estériles, sometidas a técnicas de reproducción asistida . Está indicado en el ectópico no accidentado < 4 cm., antes de la 5ª semana postfecundación. 

Pasos principales de la técnica quirúrgica para salpingostomia lineal.

Video del procedimiento.

Salpingectomia

video del procedimiento