Histerectomia

Algo de historia...

El primero en relacionar laparoscopia con histerectomía fue Semm, en 1984. Pero, la primera histerectomía laparoscópica fue realizada en enero de 1988 y publicada en 1989, por H. Reich1, la cual llegó a ser considerada una descripción clásica. Con esta, una técnica que reemplazaría a la histerectomía abdominal había nacido. Aunque la viabilidad de realizar una histerectomía por vía laparoscópica ha sido probada desde la publicación de Reich, existe aún considerable debate en relación a sus indicaciones2,3. 

Las histerectomías abdominal, vaginal y laparoscópica tienen indicaciones precisas, siendo un procedimiento quirúrgico muy frecuente. En los Estados Unidos, es la segunda intervención quirúrgica mayor más frecuente4, y se estima que un tercio de las mujeres americanas han tenido una histerectomía antes de los 65 años de edad. Asimismo, se estima que cerca de 70 a 80% de las aproximadamente 500 000 a 600 000 histerectomías realizadas anual-mente son llevadas a cabo por laparotomía.

* Laparoscopia diagnóstica con histerectomía vaginal 

La laparoscopia es usada con fines diagnósticos, para determinar si la vía vaginal es Histerectomía laparoscópica Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 95 posible o tiene alguna contraindicación; luego, permite revisar la hemostasia. 

* Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) Es una histerectomía vaginal realizada después de la liberación de adherencias, extirpación de focos de endometriosis u ooforectomía por laparoscopia. Básicamente, esta denominación es usada cuando parte de la histerectomía es ejecutada por laparoscopia, pero las arterias uterinas son ligadas por vía vaginal. 

* Histerectomía laparoscó- pica (HL) Implica la histerectomía con ligadura laparoscópica de las arterias uterinas, usando electrocirugía, suturas o grapas (staples). La continuación del procedimiento puede ser realizado por vía vaginal o laparoscópica, incluyendo la apertura de la cúpula vaginal, la sección de los ligamentos de sostén uterino y el cierre de vagina. La ligadura laparoscópica de los vasos uterinos es la condición sine qua non para la histerectomía laparoscópica. 

* Histerectomía laparoscó- pica total (HLT) En este caso, la disección laparoscópica continúa hasta que el útero cae libre de todos sus ligamentos en la cavidad pélvica. El útero es removido por tracción a través de la vagina, o con morcelación si fuese necesario. La vagina es o no cerrada laparoscópicamente. 

* Histerectomía laparoscó- pica supracervical (HLS) Se conserva el cuello del útero. Esta técnica ha ido ganando aceptación por su baja morbilidad. El cuerpo uterino es extraído por morcelación eléctrica o manual por vía abdominal o a través del fondo de saco de Douglas. Está indicada solo en pacientes sin patología cervical y de riesgo bajo para papiloma virus. Esta intervención también incluye la que hoy se denomina histerectomía abdominal clásica de Semm14, conocida por la sigla CASH (classical abdominal Semm hysterectomy). 

* Histerectomía vaginal con reconstrucción pélvica laparoscópica Es cuando luego de la histerectomía se realiza otro procedimiento adicional, como la colposuspensión retropúbica. Nosotros tuvimos oportunidad de realizar más de 50 de estos procedimientos. Actualmente, la colocación de las mallas TOT es tan sencilla y efectiva para el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo, que ha disminuido la frecuencia del uso del procedimiento aludido. En los últimos años, el uso de la laparoscopia ha ingresado en el manejo del cáncer ginecológico, especialmente en lo que respecta al cáncer de endometrio y al cáncer de cuello uterino. 

Este movimiento se originó a finales de los 1980, cuando Dargent15 describió la linfadenectomía pélvica laparoscópica y rescató el uso de la vía vaginal para el tratamiento del cáncer uterino16, especialmente la cirugía radical vaginal para el cáncer cervical. En los años siguientes, la linfadenectomía laparoscópica se desarrolló rápidamente, esencialmente para el manejo del cáncer de endometrio, en donde el acceso laparoscópico brinda muchas ventajas para la disección de los ganglios linfáticos17,18, tanto en la visualización de todas los reparos anatómicos como para una coagulación más segura. Lo mismo ocurre en relación al cáncer de cérvix, donde la laparoscopia ofrece dos opciones para su ejecución: 

1. Linfadenectomía laparoscópica seguida de histerectomía vaginal radical asistida por laparoscopia (HRVAL), de acuerdo a la técnica de Schauta para el acceso vaginal19,20. 

2. Linfadenectomía seguida por histerectomía laparoscópica radical (HRL)21-23. Si bien es cierto, los resultados están siendo satisfactorios, hasta que más datos estén disponibles en la literatura y la experiencia que se vaya ganando sea mayor, la laparoscopia aún permanece como una prometedora e importante técnica en el manejo del cáncer ginecológico

vista laparoscopica de la anatomia, mas endometriosis:

ejemplo de histerectomia

Puntos claves a la hora de la cirugia:

Preparación de los planos quirúrgicos:

Una vez visualizado el útero, se inyecta a nivel del repliegue vesicouterino 10 ml de una solución de la mezcla de 3U de vasopresina disueltas en 10 ml de solución salina y 10 ml de ropivacaina. Igual cantidad se inyecta en el fondo de saco posterior. 

Luego se realiza disección electroquirúrgica con espátula monopolar en el repliegue vesicouterino, para separar la vejiga. Además, se practica disección intrafascial del saco posterior y ligamentos úterosacros por encima de su inserción en el útero, identificando y desplazando el trayecto intraligamentario del uréter a cada lado. 

Sección de los pedículos uterinos. 

El sellamiento y el corte de los pedículos se realiza con una pinza de bipolar modificada, Ligasure® (de Valleylap TYCO Health Care), iniciando por el ligamento redondo a 3 cm de su inserción en el útero y se continúa con la sección de la trompa uterina y el ligamento propio del ovario del mismo lado, hasta identificar los vasos uterinos a nivel del istmo, los cuales se sellan y cortan lo más cerca posible al útero. La sección se continúa hasta las marcas de los fondos de saco anterior y posterior, disecadas previamente en el segundo paso. 

De igual forma se realiza el lado contralateral. El delineador del manipulador uterino marca la cúpula vaginal en los fondos de saco. Se inicia la disección en cada cara lateral uterina con espátula monopolar, para desprender los vasos sellados, hasta llegar al plano intrafascial buscando la guía vaginal. Luego, con disección electroquirúrgica monopolar, se secciona el fondo de saco anterior y posterior, hasta que el útero quede completamente libre en la cavidad pélvica, sostenido únicamente por el manipulador uterino. La pérdida del neumoperitoneo se contiene obliterando la vagina con un guante quirúrgico. 

Extracción del útero y cierre de la cúpula vaginal. 

El útero desprendido de sus pedículos, permanece fijo al manipulador y es extraído en forma completa por la vía vaginal. En el cierre de la cúpula vaginal se incorpora la fascia pubocervical y los parametrios. Se puede realizar por vía laparoscópica con endosuturas o por vía vaginal con sutura absorbible de vicryl 2-0 con aguja CT1. Una vez realizado el cierre de la cúpula vaginal, por laparoscopia se revisa la hemostasia y se hace lavado del fondo de saco de Douglas con solución Hartmann, para retirar los restos de sangre. Se extrae el líquido y el neumoperitoneo. Se suturan las incisiones de los puertos accesorios con el menor número de puntos posibles, y la del puerto principal se afronta sin sutura.

Uso del RUMMI en la histerectomia: