HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA 


La primera histeroscopia la realizó Pantaleoni, en 1869, utilizando un uretrocistoscopio diseñado en 1865 por Desormeaux. Desde entonces, se utilizaron distintas variantes en histeroscopia, al principio sin iluminación, hasta que en 1907 David colocó una bombilla en el extremo uterino de un histeroscopio y selló su extremo distal con una pieza de vidrio, asemejándose esto a una histeroscopia de contacto. En cuanto a la cirugía histeroscópica, el gran avance fue aportado en 1978 por R. S. Neuwirth al presentar un electrorresectoscopio de alta frecuencia, basándose en los principios urológicos de la resección prostática. 

En 1981 Hamou introdujo un microcolpohisteroscopio con un diámetro de 4 mm, y posteriormente Bettochi presentó un calibre aún menor (2.9 mm), que conservaba idénticos factores de ampliación del canal y calidad óptima al anterior. El menor diámetro de los histeroscopios y los progresos técnicos permitieron que el procedimiento pasara del ámbito del quirófano al de la consulta: en 1986 Mencaglia y Perino demostraron que la histeroscopia diagnóstica ambulatoriaera una alternativa aceptable y que no era necesario realizarla bajo anestesia general. 

En el momento actual, los esfuerzos por mejorar la técnica histeroscópica se dirigen hacia la aparición de instrumental que permita la realización de un mayor número de procedimientos ambulatorios, diagnósticos y quirúrgicos, sin necesidad de dilatación cervical y, en consecuencia, sin anestesia o analgesia, permitiendo, en el mismo acto, “ver y tratar” la patología uterina intracavitaria, optimizando el rendimiento de la prueba con la consiguiente mejora en la atención a la paciente.

1. Histeroscopia ambulatoria 

 La histeroscopia en consulta ha revolucionado el manejo de muchas patologías ginecológicas, convirtiéndose, hoy en día, en el gold standard para la evaluación endometrial. Su costo, eficacia y tolerancia por parte de la paciente son claramente superiores al legrado tradicional. Es una técnica que se realiza sin necesidad de anestesia ni ingreso hospitalario. Puede tener una faceta diagnóstica y otra terapéutica, siendo numerosos los procedimientos quirúrgicos que pueden practicarse en consulta. El límite estará en el grado de tolerancia de la paciente a la prueba, la dificultad para acceder a la cavidad uterina y la habilidad del histeroscopista. 

Indicaciones  

• Hemorragia uterina anormal (HUA): se trata de la consulta más frecuente en ginecología y es, a la vez, la indicación mayoritaria para la realización de una histeroscopia ambulatoria. El objetivo principal es descartar el carcinoma de endometrio y sus precursores. Muchas mujeres con hemorragia uterina anormal pueden ser diagnosticadas con una biopsia endometrial y con estudios de imagen. En aquellas mujeres en las cuales el diagnóstico es todavía incierto, la histeroscopia con biopsia dirigida es, en la actualidad, el test diagnóstico por excelencia para detectar lesiones endometriales focales (pólipos, miomas submucosos) o neoplásicas, con mayor seguridad que el legrado y la ecografía transvaginal, proporcionando a su vez muestras para el estudio histológico.

• Estudio de la metrorragia postmenopáusica: las pacientes con metrorragia postmenopáusica deben ser evaluadas en primer lugar con ecografía transvaginal. Cuando el endometrio es de 5 mm o menor en el primer episodio, no es necesario continuar la evaluación. Cuando el endometrio está anormalmente engrosado (>5mm) o es técnicamente imposible de medir, se necesita otra prueba diagnóstica como la biopsia endometrial con cánula de Cornier, o la histeroscopia, que permite realizar biopsias dirigidas. En mujeres postmenopáusicas en tratamiento con Tamoxifeno, la histeroscopia con toma de biopsia es el medio diagnóstico de elección en casos de sangrado vaginal.

• Evaluación del factor uterino en esterilidad/ infertilidad: En esterilidad, la histeroscopia diagnóstica no es una prueba rutinaria para la mayoría de los especialistas, sino selectiva en determinados casos. Si existe indicación indiscutible de la misma, es en presencia de una ecografía o una histerosalpingografía que nos sugiere o informa de una patología intracavitaria. Así, en pacientes estériles, la histeroscopia es complementaria, pero no excluyente de la histerosalpingografía. En infertilidad, sin embargo, la histeroscopia es una prueba imprescindible, que incluso supera la histerosalpingografía al permitir una visión directa de sinequias, tabiques, miomas y pólipos endometriales que deforman u ocupan la cavidad uterina, permitiendo a su vez su corrección quirúrgica. 
• Evaluación y tratamiento de malformaciones uterinas Las malformaciones uterinas son las anomalías congénitas del sistema mülleriano más frecuentes. De todas ellas, las más frecuentes son el útero septo y útero bicorne. La histeroscopia no permite distinguir entre ambas patologías. Sólo la RMN, ecografía tridimensional y/o laparoscopia pueden realizar un correcto diagnóstico diferencial y clasificar de forma adecuada el tipo de malformación. La histeroscopia juega un papel importante en el tratamiento del útero septo siendo, junto con la laparoscopia concomitante, el patrón de oro para su tratamiento. El hallazgo casual de un útero septo no es una indicación en sí misma de la intervención quirúrgica en ausencia de infertilidad demostrada o antecedentes obstétricos adversos. Los septos residuales menores de 1 cm no tienen significación en el pronóstico reproductivo.
• Diagnóstico de carcinoma endometrial e hiperplasia endometrial. Ante una biopsia endometrial patológica o sospecha de patología maligna con otras técnicas de imagen como la ecografía transvaginal, está indicada la realización de una histeroscopia diagnóstica. La seguridad diagnóstica de la histeroscopia es alta para cáncer de endometrio pero moderada para patología endometrial (incluyendo las hiperplasias). Una histeroscopia compatible con carcinoma de endometrio incrementa la probabilidad de tenerlo a un 65%, mientras que si informa de normalidad la probabilidad disminuye a un 0,4%. Para patología endometrial (hiperplasia y carcinoma de endometrio) esa probabilidad aumenta hasta 71% con una histeroscopia sospechosa y disminuye a un 1,6% con histeroscopia negativa.
• Localización y extracción de un dispositivo intrauterino Permite la extracción de DIU retenido intrauterino cuando los hilos no son visibles. Diagnóstico y tratamiento de patología intracavitaria sospechado por otros métodos de imagen Permite la valoración de hallazgos anormales o dudosos en estudios de imagen, como pueden ser los pólipos o los miomas submucosos. La histeroscopia es el método más sencillo para el diagnóstico y tratamiento de los pólipos endometriales. Nos permite confirmar la naturaleza y localización de la lesión, toma de biopsias directas del pólipo y del endometrio y su tratamiento. 
• Esterilización tubárica La esterilización tubárica por vía transcervical se basa en la oclusión tubárica desde la cavidad endometrial mediante histeroscopia. Dada su facilidad de realización de forma ambulatoria constituyen el método de elección. Existen dos sistemas disponibles actualmente en el mercado. Ambos de insertan de forma ambulatoria y no requiriéndose anestesia para la misma. La recuperación de las pacientes es rápida con buena tolerancia del mismo. Tienen una tasa de eficacia en torno al 99.8% para el Essure® según las series durante un periodo de 5 años de seguimiento y el 98.7% para el Adiana®, teniendo ambos sistemas unas bajas tasas de complicaciones. 

Instrumental y medios de distensión  

Fuente de luz fría: pude ser de dos tipos, halógena, más económica pero proporciona una luz más amarillenta, y la lámpara de xenon con la que se obtienen mejores resultados pues brinda luz blanca y una calidad superior de imagen.  

Sistema videóptico 

Se compone de cuatro elementos básicos: 

- Monitor de televisión específico con salida RGB 

- Videocámara endoscópica 

- Unidad de vídeo para grabación de imágenes 

- Impresora para obtener material fotográfico  

Histeroscopio 

Es el elemento con el que se entra en la cavidad. 

Podemos distinguir entre: 

- Histeroscopio flexible: Son bastante bien tolerados por la paciente, pero son difíciles de esterilizar, son frágiles, y en general no han demostrado mejores ventajas sobre los rígidos. 

- Histeroscopio semirrígido: el Versascope y más recientemente, el Alphascope son histeroscopios semirrígidos de 1.9 mm, fibra óptica y vaina de flujo continuo desechable, con canal operatorio de hasta 7 Fr., y un calibre total con el canal operatorio distendido de 3.8 mm. Es muy bien tolerado aunque, el campo de visión es limitado (dirección visual de 0º) y exige destreza del histeroscopista. 

- Histeroscopio rígido: se encuentran disponibles con diferentes direcciones visuales: 0º, 12º y 30º. El histeroscopio tipo Bettocchi es el que se emplea habitualmente. Es ovalado con una óptica de visión oblicua de 30º y flujo continuo mediante una vaina que permite la entrada y salida del medio de distensión, con un diámetro total de 4,5 a 5,5 mm y canal de trabajo generalmente es de 5 Fr y 7 Fr.  

Instrumentos operadores: 

- Mecánicos: son instrumentos semirrígidos, especialmente diseñados para introducirse en al cavidad uterina a través del canal de trabajo. Los más usados son las pinzas de agarre, pinzas de biopsia y tijeras. 

- Electroquirúrgicos: en consulta empleamos energía bipolar que permite emplear suero fisiológico como medio distensor. El sistema Versapoint® consiste en un generador electroquirúrgico bipolar coaxial que proporciona distintos modos operativos: modo corte, modo coagulación y modo blend; y tres tipos de electrodos flexibles de reducido calibre (5 Fr) que pueden ser introducidos a través del canal de trabajo del histeroscopio tipo Bettocchi: spring (para vaporización), twizzle (para cortar) y ball (para coagular). 

- Láser: se trata de energía liberada por un átomo en forma de fotones cuando es estimulada por una fuente externa de energía. Se utilizan átomos de distintos elementos para crear los haces de luz láser. Nosotros utilizamos el láser de diodo con una longitud de onda de 980 nm, utilizando la fibra en contacto con el tejido para incisión y coagulación

- Micromorcelador: dispositivo de 35 cm de longitud constituido por dos tubos de metal huecos, rígidos y desechables que se introducen uno dentro e otro y a su vez en un histeroscopio rígido. El tubo interno gira dentro del externo a una velocidad de 750 revoluciones donde el material es extraído por aspiración y recogido para estudio histológico. 

Hasta ahora se introducía en un canal de trabajo de 9 mm, por lo que era necesaria la dilatación del cérvix y su realización en quirófano. Con la llegada de los nuevos micromorceladores que permiten ser introducidos en canal de trabajo de 6.5 mm se podría emplear de forma ambulatoria sin necesidad de dilatación cervical.