Dolor Pélvico Crónico
El dolor puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una
lesión tisular real o potencial, o puede describirse en relación con dicha lesión. El dolor es el síntoma más frecuente de cualquier enfermedad.
En su tratamiento, el médico debe, en primer lugar, des‑
cubrir y tratar la causa del dolor, en segundo lugar, tratar el propio dolor, con independencia de que
la causa subyacente se pueda tratar o no y, en tercer lugar, aliviar el sufrimiento causado por el dolor.
Una de las funciones del sistema nervioso es proporcionar información sobre la presencia o la
amenaza de una lesión. La sensación de dolor, por su naturaleza adversiva e inherente, contribuye a esta
función. La respuesta del sistema nervioso periférico, a través de las neuronas sensitivas primarias
(conocidas como nociceptores), a estímulos nocivos (perjudiciales o potencialmente perjudiciales)
alerta al organismo de una lesión (o posible lesión). El dolor agudo es un elemento importante y adaptativo del sistema nervioso normal.
En el dolor crónico o persistente se pierde la finalidad del dolor.
Este dolor suele representar una alteración del procesamiento nervioso.
Dolor nociceptivo o neuropático. El término ‘dolor’ se utiliza para describir las distintas sensaciones
que se perciben como dañinas; requiere la participación de centros superiores.
Las causas de dolor
son numerosas.
El dolor puede ser nociceptivo o neuropático y muchos dolores tienen
un componente neuropático y nociceptivo:
- El dolor nociceptivo se debe a una estimulación directa de nociceptores en la periferia; puede existir o no inflamación periférica. Un ejemplo de dolor nociceptivo fisiológico es cuando una persona percibe dolor cuando le corre agua caliente sobre la piel, lo que hace que se aparte del estímulo y no se produzcan lesiones.
- El dolor neuropático es consecuencia de una lesión del sistema nervioso periférico o central. Dolor agudo o crónico. El dolor también puede describirse como agudo o crónico:
El dolor agudo patológico tiene un inicio agudo y es de corta duración, generalmente inferior
a una semana, más o menos, y se asocia a un traumatismo tisular, por ejemplo, después de
una intervención quirúrgica.
El dolor agudo transitorio también puede deberse a una lesión
nerviosa aguda, por ejemplo, lesión local del nervio cubital por un golpe en el codo. Aunque los
mecanismos del dolor agudo y crónico pueden solaparse, los del dolor agudo se resuelven con
rapidez a diferencia de los del dolor crónico.
El dolor crónico (también conocido como persistente) está presente durante un mínimo de
3 meses. Sin embargo, los mecanismos implicados son más importantes que la duración del dolor.
El dolor crónico se asocia a cambios en el sistema nervioso central (SNC), que pueden mantener
la percepción del dolor en ausencia de lesión aguda. Estos cambios también pueden ampliar
la percepción, de tal modo que estímulos no dolorosos se perciben como dolorosos (alodinia),
mientras que estímulos dolorosos se perciben más dolorosos de lo previsto (hiperalgesia).
El dolor pélvico crónico (DPC) es un problema de salud que impacta al individuo en la esfera biológica, social, psicológica
y laboral. Se puede definir como el dolor localizado en la pelvis anatómica, con una duración mayor o
igual a seis meses, que se presenta de forma cíclica o acíclica. Puede requerir tratamiento médico o quirúrgico, y su
severidad puede causar alteración en la funcionalidad. Es significativamente más común en mujeres. A pesar de
ser un motivo de consulta frecuente, el DPC es un fenómeno que no está totalmente entendido, pero es claro su
componente multifactorial y su diferencia con el dolor agudo.
CAUSAS DE DOLOR PÉLVICO
Dolor agudo:
enfermedad o disfunción
ginecológica
– Complicación del embarazo
• Embarazo ectópico (EE) roto
• Amenaza de aborto (AA) o aborto
incompleto
• Degeneración de leiomioma
– Infecciones agudas
• Endometritis
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Absceso tuboovárico
– Trastornos de los anexos
• Quiste ovárico funcional hemorrágico
• Torsión de anexo
• Quiste paraovario torsión
• Rotura quiste ovárico (funcional
o neoplásico: dermoide/endometrioma…)
Dolor pélvico recurrente
– Dolor periovulatorio (Mittelschmerz)
– Dismenorrea primaria/secundaria
Causas gastrointestinales
– Gastroenteritis
– Apendicitis
– Obstrucción intestinal
– Diverticulitis
– Enfermedad inflamatoria intestinal
– Síndrome colon irritable
Causas geritourinarias
– Cistitis
– Pielonefritis
– Litiasis ureteral
Causas musculoesqueléticas
– Hematoma pared abdominal
– Hernia inguinal
Ováricas
– Quiste ovárico complicado (hemorragia,
torsión, rotura)
– Rotura folicular
Tubáricas
– Embarazo ectópico
– Torsión anexial
– EIP
Uterinas
– EE intersticial o en cuerno
– Mioma complicado
– Adenomiosis
– Aborto en curso
Otras causas
– Porfiria aguda
– Tromboflebitis pélvica
– Aneurisma
– Angina abdominal
DIAGNOSTICO
Para obtener un adecuado diagnóstico que permita
un tratamiento adecuado, requiere un enfoque multidisciplinario.
Independientemente de una historia y exploración
física detallada, son necesarios sistemático de
sangre, análisis de orina, cultivo de heces, orina y secreciones,
ecografía abdominal, resonancia magnética o
laparoscopia diagnóstica. Se debería realizar un estudio
ginecológico así como psicológico. Según el enfoque, la
consulta al urólogo, ginecólogo, digestólogo, neurólogo
u oncólogo es obligatoria
TRATAMIENTO
Una vez que los pacientes han sido historiados y
explorados, y se ha elaborado un diagnóstico diferencial,
existen pocas técnicas en el armamento terapéutico
del especialista en dolor. Mientras que el tratamiento de
los síndromes de dolor pélvico agudo son relativamente
sencillos, como antibióticos para los procesos infecciosos
o exploración quirúrgica cuando se sospecha una
patología determinada, el manejo del DPC requiere
mayor esfuerzo, experiencia y destreza. Así los bloqueos
nerviosos diagnósticos desempeñan un papel primordial
para diferenciar si el dolor tiene mayor componente
orgánico, simpático o psicológico.
Para el dolor de origen
orgánico, al paciente se le puede ofrecer un bloqueo
nervioso terapéutico, utilizando anestésicos locales y
corticoides en aquellos casos en que la inflamación juegue
un papel primordial. El uso de agentes neurolíticos
no debería hacerse de manera sistemática en dolor cró-
nico no maligno, aunque sí en procesos neoplásicos en
los que han fracasado tratamientos conservadores previos.
Farmacológico
La hiperproducción de prostaglandinas está estrechamente
relacionada con la etiología de la dismenorrea
primaria. Las prostaglandinas también están implicadas
en la dismenorrea secundaria, aunque en ésta se identifican
factores anatómicos asociados.
En estos casos la
terapia farmacológica incluye AINEs y anticonceptivos
orales, que disminuyen los niveles de prostaglandinas. En los casos de neoplasias el tratamiento con opioides es
fundamental, aunque no sea del todo eficaz.
Quirúrgico
Existen tres tipos de tratamientos quirúrgicos:
Adhesiolisis Laparoscópica (AL), Neuroablanción
Uterina (NU) y Neurectomía Presacra (NP).
La AL está
indicada en aquellos casos que se sospeche que la causa
del DPC sea la presencia de adherencias pélvicas.
Los
procesos quirúrgicos neuroablativos, tanto la NU como
la NP provocan la inhibición de las aferencias dolorosas
de los órganos pélvicos.
Ambas técnicas se realizan por
vía laparoscópica. La NU consiste en la sección de los
ligamentos uterosacros en su inserción en el cervix.
La NP consiste en la reseción de los nervios presacros
(también denominados Plexo Hipogástrico) alrededor
del trígono interiliaco.
Estos procedimientos interrumpen
fibras nerviosas aferentes, por lo que se esperaría
que disminuyesen el dolor. La NP interrumpe mayor
número de fibras que la NU, aunque conlleva mayor
número de complicaciones como prolapso uterino o
disfunción vesical. Aunque estas técnicas se vienen realizando
no existe una evidencia suficiente para recomendarlas
en los casos de dismenorrea, independientemente
de la causa.
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