Cirugía robotica

Historia de la cirugía robótica

Más recientemente, la cirugía mínimamente invasiva ha incorporado una nueva tecnología denominada Cirugía Robótica. El término ROBOT fue utilizado por primera vez por K. Capek (escritor checo), en un relato de ciencia ficción en el año  1921, quien llamó ROBOTA a un androide metálico diseñado por el hombre para su servicio. La introducción de la cirugía asistida por computadoras, o cirugía robótica, ha permitido facilitar la cirugía y la realización de procedimientos más complejos, acercando las técnicas mínimamente invasivas a un mayor número de cirujanos.

La cirugía robótica comenzó a desarrollarse a principios de los años noventa en Estados Unidos con el trabajo conjunto de la National Aeronautics and Space Administration (NASA), la Jet Propulsion Laboratory, y emprendedores privados que conformaron una empresa llamada RAMS (Robot Assisted Micro Surgery)1 . El objetivo de esta empresa era desarrollar un robot con la destreza suficiente para realizar procedimientos microquirúrgicos y a distancia, surgiendo así el término Tele-cirugía. Por otro lado, también se propusieron mejorar, mediante pinzas robóticas, los movimientos de la mano humana.

De esta manera, se haría más sencilla la cirugía y permitiría la realización de operaciones complejas en forma mínimamente invasiva. En el año 1994, RAMS creó el primer brazo robótico de 2,5 cm de diámetro por 25 cm de largo, con los 6 grados de movimiento en el espacio. Al año siguiente, desarrolló también una estación de trabajo con dos brazos robóticos. Paralelamente, otra empresa, llamada Intuitive, desarrolló el da Vinci Surgical System, que constituyó el primer robot que logró la aprobación de la Administración Norteamericana de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA), para su utilización en pacientes. Así se realizó la primera colecistectomía con asistencia robótica a distancia en marzo de 1997.

Existen en la actualidad distintos tipos de robots, desde simples dispositivos controlados por la voz que sujetan la cámara y responden a las órdenes verbales del cirujano, hasta los dispositivos más complejos como el da Vinci. El da Vinci es un dispositivo robótico integrado por tres componentes

A. Consola de mando 

Es el sitio donde el cirujano, sentado confortablemente y sin necesidad de estar vestido con ropa ni guantes estériles, controla los movimientos de tres brazos robóticos de trabajo y un cuarto, que sujeta la endocámara. (Sistemas daVinci S HD y SI) La consola de mando puede estar ubicada en la misma sala de operaciones, o fuera de ella y está formada por tres elementos básicos:

1. Un binocular: Desde donde el cirujano recibe la visión tridimensional (3D). Esta visión 3D se logra por medio de dos ópticas paralelas recubiertas por una vaina metálica que captan las imágenes del interior del paciente y son procesadas por un sistema de computación que fusiona las dos imágenes y las proyecta al cirujano en la consola, superando la visión bidimensional de la cirugía laparoscópica convencional.

2. Dos pares de anillos: En las cuales el cirujano coloca sus dedos índice y pulgar de cada mano a modo de pinza. Los movimientos que el cirujano realiza con las anillas en el espacio son precisamente repetidos por los instrumentos quirúrgicos del extremo de los brazos de trabajo del robot.

3. Un sistema de pedales: Que permiten manejar los movimientos de la endocámara y activar los elementos de coagulación. Además un cuarto pedal permite activar el tercer brazo quirúrgico a modo de ayudante.

B. Carro robótico 

Es el robot propiamente dicho. Está compuesto por una base del que cuelgan sus cuatro brazos. Los tres brazos de trabajo sujetan los instrumentos que ingresarán al paciente a través de puertos de 8 mm, mientras el cuarto brazo controla los movimientos de la doble endocámara, a través de un puerto de 12 mm. El robot actúa como intermediario entre el cirujano y el paciente. Los instrumentos se mueven copiando milimétricamente los movimientos que el cirujano realiza desde la consola, con 7 grados de libertad en el espacio (sistema endowrist), miniaturizando sus movimientos, volviéndolos sumamente precisos y neutralizando el temblor.

La consola y el robot se encuentran conectados por un sistema de cables y, si bien pueden funcionar por comunicación satelital permitiendo realizar cirugías a distancia, hoy en día la FDA de EEUU, prohibe su uso a distancia.

C. Torre de laparoscopia 

Se necesita un insuflador para la realización del neumoperitoneo y de un monitor para que tanto el ayudante, como la instrumentadora y el personal de quirófano puedan observar la cirugía (visión bidimensional). La cirugía robótica resuelve varias limitaciones de la laparoscopia tradicional, tales como el movimiento paradojal, la limitación de ángulos por instrumentos rígidos (permitiendo que el movimiento fluido y libre de la muñeca del cirujano sea transmitido directamente al extremo de los instrumentos), la mala postura ergonómica (brindando la posibilidad al cirujano de estar sentado en una posición sumamente confortable y sin la necesidad de estar estéril), la disociación entre la dirección de los instrumentos y el monitor (alineando la visión del cirujano con el movimiento de sus manos), la dificultad para realizar micro suturas de alta precisión y la visión bidimensional (absorbiendo el temblor y generando una visión 3D).

Las innovaciones tecnológicas, que avanzan día a día, irán trayendo cambios a los actuales equipos, que seguramente modificarán los procedimientos quirúrgicos, permitiendo quizás en un futuro, sistematizar la telecirugía y el desarrollo de tele-consultas con la interacción de varios operadores y llegar así a realizar procedimientos multicéntricos. Esto llevaría a nuevos problemas éticos y legales sobre responsabilidad médica, que deberán ser resueltos, sin dejar de lado que las relaciones entre médicos y pacientes también se verían seriamente modificadas.

Actualidad 

Hoy en día, la cirugía robótica dejó de ser ciencia ficción para convertirse en una realidad. Probablemente, sea la cirugía del futuro, con tendencia a la miniaturización. Su aplicabilidad ha quedado demostrada en procedimientos complejos, tales como esofaguectomías, neumonectomías, pancreatectomías, cirugía cardiovascular, cirugía de la obesidad y cirugía urológica reconstructiva y oncológica, con un bajo índice de conversiones (es decir, suspensión de la técnica robótica para completar la operación por métodos convencionales) y escasas complicaciones. Cada vez son más los lugares en donde se realizan procedimientos robóticos en forma sistemática y las comunicaciones científicas sobre fallas del robot y sus componentes son extremadamente bajos. Si bien éstos y otros procedimientos son hoy realizables, eso no los transforma automáticamente en el actual gold standard de tratamiento. Muchas de las limitaciones actuales de la cirugía robótica están relacionadas con la falta de sensación táctil y el tamaño del equipo.

Sin embargo, debido a que los avances tecnológicos son muy rápidos y van de la mano de la demanda del mercado, es muy esperable que estas dificultades sean resueltas en un futuro próximo. Su elevado costo es uno de los principales problemas para la difusión, sobre todo en países de menores recursos. Además del valor del equipo, deberán considerarse los gastos que representa cada vez que se utiliza el sistema. Por ejemplo, cada pinza debe ser desechada luego de diez usos, ya que el robot va registrando cada vez que un instrumento es conectado al brazo robótico, desconociéndolo luego del décimo acople.

En forma paralela a los avances del conocimiento médico de las distintas patologías, ha ido surgiendo el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas, incluyendo la laparoscopia convencional o asistida por robots. El cirujano no sólo debe entrenarse en nuevas técnicas quirúrgicas, sino que además debe tener un acabado conocimiento de la patología en tratamiento, para priorizar la intervención más correcta por encima de cualquier intención de tratar de demostrar que se está en la cresta de la ola tecnológica.

Por otro lado, estos robots no son máquinas autónomas capaces de realizar toda una cirugía por ellos mismos ni resolver un problema dado con instrucciones preprogramadas. Sólo complementan o mejoran las habilidades del cirujano, transformando los movimientos humanos en movimientos robóticos sumamente estables, precisos y delicados. Por estas razones, el cirujano continúa siendo el protagonista y mayor responsable de la sala de operaciones, y en esto la experiencia del cirujano, como en cualquiera técnica quirúrgica, es la que finalmente determinará los resultados.

HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA 


La primera histeroscopia la realizó Pantaleoni, en 1869, utilizando un uretrocistoscopio diseñado en 1865 por Desormeaux. Desde entonces, se utilizaron distintas variantes en histeroscopia, al principio sin iluminación, hasta que en 1907 David colocó una bombilla en el extremo uterino de un histeroscopio y selló su extremo distal con una pieza de vidrio, asemejándose esto a una histeroscopia de contacto. En cuanto a la cirugía histeroscópica, el gran avance fue aportado en 1978 por R. S. Neuwirth al presentar un electrorresectoscopio de alta frecuencia, basándose en los principios urológicos de la resección prostática. 

En 1981 Hamou introdujo un microcolpohisteroscopio con un diámetro de 4 mm, y posteriormente Bettochi presentó un calibre aún menor (2.9 mm), que conservaba idénticos factores de ampliación del canal y calidad óptima al anterior. El menor diámetro de los histeroscopios y los progresos técnicos permitieron que el procedimiento pasara del ámbito del quirófano al de la consulta: en 1986 Mencaglia y Perino demostraron que la histeroscopia diagnóstica ambulatoriaera una alternativa aceptable y que no era necesario realizarla bajo anestesia general. 

En el momento actual, los esfuerzos por mejorar la técnica histeroscópica se dirigen hacia la aparición de instrumental que permita la realización de un mayor número de procedimientos ambulatorios, diagnósticos y quirúrgicos, sin necesidad de dilatación cervical y, en consecuencia, sin anestesia o analgesia, permitiendo, en el mismo acto, “ver y tratar” la patología uterina intracavitaria, optimizando el rendimiento de la prueba con la consiguiente mejora en la atención a la paciente.

1. Histeroscopia ambulatoria 

 La histeroscopia en consulta ha revolucionado el manejo de muchas patologías ginecológicas, convirtiéndose, hoy en día, en el gold standard para la evaluación endometrial. Su costo, eficacia y tolerancia por parte de la paciente son claramente superiores al legrado tradicional. Es una técnica que se realiza sin necesidad de anestesia ni ingreso hospitalario. Puede tener una faceta diagnóstica y otra terapéutica, siendo numerosos los procedimientos quirúrgicos que pueden practicarse en consulta. El límite estará en el grado de tolerancia de la paciente a la prueba, la dificultad para acceder a la cavidad uterina y la habilidad del histeroscopista. 

Indicaciones  

• Hemorragia uterina anormal (HUA): se trata de la consulta más frecuente en ginecología y es, a la vez, la indicación mayoritaria para la realización de una histeroscopia ambulatoria. El objetivo principal es descartar el carcinoma de endometrio y sus precursores. Muchas mujeres con hemorragia uterina anormal pueden ser diagnosticadas con una biopsia endometrial y con estudios de imagen. En aquellas mujeres en las cuales el diagnóstico es todavía incierto, la histeroscopia con biopsia dirigida es, en la actualidad, el test diagnóstico por excelencia para detectar lesiones endometriales focales (pólipos, miomas submucosos) o neoplásicas, con mayor seguridad que el legrado y la ecografía transvaginal, proporcionando a su vez muestras para el estudio histológico.

• Estudio de la metrorragia postmenopáusica: las pacientes con metrorragia postmenopáusica deben ser evaluadas en primer lugar con ecografía transvaginal. Cuando el endometrio es de 5 mm o menor en el primer episodio, no es necesario continuar la evaluación. Cuando el endometrio está anormalmente engrosado (>5mm) o es técnicamente imposible de medir, se necesita otra prueba diagnóstica como la biopsia endometrial con cánula de Cornier, o la histeroscopia, que permite realizar biopsias dirigidas. En mujeres postmenopáusicas en tratamiento con Tamoxifeno, la histeroscopia con toma de biopsia es el medio diagnóstico de elección en casos de sangrado vaginal.

• Evaluación del factor uterino en esterilidad/ infertilidad: En esterilidad, la histeroscopia diagnóstica no es una prueba rutinaria para la mayoría de los especialistas, sino selectiva en determinados casos. Si existe indicación indiscutible de la misma, es en presencia de una ecografía o una histerosalpingografía que nos sugiere o informa de una patología intracavitaria. Así, en pacientes estériles, la histeroscopia es complementaria, pero no excluyente de la histerosalpingografía. En infertilidad, sin embargo, la histeroscopia es una prueba imprescindible, que incluso supera la histerosalpingografía al permitir una visión directa de sinequias, tabiques, miomas y pólipos endometriales que deforman u ocupan la cavidad uterina, permitiendo a su vez su corrección quirúrgica. 
• Evaluación y tratamiento de malformaciones uterinas Las malformaciones uterinas son las anomalías congénitas del sistema mülleriano más frecuentes. De todas ellas, las más frecuentes son el útero septo y útero bicorne. La histeroscopia no permite distinguir entre ambas patologías. Sólo la RMN, ecografía tridimensional y/o laparoscopia pueden realizar un correcto diagnóstico diferencial y clasificar de forma adecuada el tipo de malformación. La histeroscopia juega un papel importante en el tratamiento del útero septo siendo, junto con la laparoscopia concomitante, el patrón de oro para su tratamiento. El hallazgo casual de un útero septo no es una indicación en sí misma de la intervención quirúrgica en ausencia de infertilidad demostrada o antecedentes obstétricos adversos. Los septos residuales menores de 1 cm no tienen significación en el pronóstico reproductivo.
• Diagnóstico de carcinoma endometrial e hiperplasia endometrial. Ante una biopsia endometrial patológica o sospecha de patología maligna con otras técnicas de imagen como la ecografía transvaginal, está indicada la realización de una histeroscopia diagnóstica. La seguridad diagnóstica de la histeroscopia es alta para cáncer de endometrio pero moderada para patología endometrial (incluyendo las hiperplasias). Una histeroscopia compatible con carcinoma de endometrio incrementa la probabilidad de tenerlo a un 65%, mientras que si informa de normalidad la probabilidad disminuye a un 0,4%. Para patología endometrial (hiperplasia y carcinoma de endometrio) esa probabilidad aumenta hasta 71% con una histeroscopia sospechosa y disminuye a un 1,6% con histeroscopia negativa.
• Localización y extracción de un dispositivo intrauterino Permite la extracción de DIU retenido intrauterino cuando los hilos no son visibles. Diagnóstico y tratamiento de patología intracavitaria sospechado por otros métodos de imagen Permite la valoración de hallazgos anormales o dudosos en estudios de imagen, como pueden ser los pólipos o los miomas submucosos. La histeroscopia es el método más sencillo para el diagnóstico y tratamiento de los pólipos endometriales. Nos permite confirmar la naturaleza y localización de la lesión, toma de biopsias directas del pólipo y del endometrio y su tratamiento. 
• Esterilización tubárica La esterilización tubárica por vía transcervical se basa en la oclusión tubárica desde la cavidad endometrial mediante histeroscopia. Dada su facilidad de realización de forma ambulatoria constituyen el método de elección. Existen dos sistemas disponibles actualmente en el mercado. Ambos de insertan de forma ambulatoria y no requiriéndose anestesia para la misma. La recuperación de las pacientes es rápida con buena tolerancia del mismo. Tienen una tasa de eficacia en torno al 99.8% para el Essure® según las series durante un periodo de 5 años de seguimiento y el 98.7% para el Adiana®, teniendo ambos sistemas unas bajas tasas de complicaciones. 

Instrumental y medios de distensión  

Fuente de luz fría: pude ser de dos tipos, halógena, más económica pero proporciona una luz más amarillenta, y la lámpara de xenon con la que se obtienen mejores resultados pues brinda luz blanca y una calidad superior de imagen.  

Sistema videóptico 

Se compone de cuatro elementos básicos: 

- Monitor de televisión específico con salida RGB 

- Videocámara endoscópica 

- Unidad de vídeo para grabación de imágenes 

- Impresora para obtener material fotográfico  

Histeroscopio 

Es el elemento con el que se entra en la cavidad. 

Podemos distinguir entre: 

- Histeroscopio flexible: Son bastante bien tolerados por la paciente, pero son difíciles de esterilizar, son frágiles, y en general no han demostrado mejores ventajas sobre los rígidos. 

- Histeroscopio semirrígido: el Versascope y más recientemente, el Alphascope son histeroscopios semirrígidos de 1.9 mm, fibra óptica y vaina de flujo continuo desechable, con canal operatorio de hasta 7 Fr., y un calibre total con el canal operatorio distendido de 3.8 mm. Es muy bien tolerado aunque, el campo de visión es limitado (dirección visual de 0º) y exige destreza del histeroscopista. 

- Histeroscopio rígido: se encuentran disponibles con diferentes direcciones visuales: 0º, 12º y 30º. El histeroscopio tipo Bettocchi es el que se emplea habitualmente. Es ovalado con una óptica de visión oblicua de 30º y flujo continuo mediante una vaina que permite la entrada y salida del medio de distensión, con un diámetro total de 4,5 a 5,5 mm y canal de trabajo generalmente es de 5 Fr y 7 Fr.  

Instrumentos operadores: 

- Mecánicos: son instrumentos semirrígidos, especialmente diseñados para introducirse en al cavidad uterina a través del canal de trabajo. Los más usados son las pinzas de agarre, pinzas de biopsia y tijeras. 

- Electroquirúrgicos: en consulta empleamos energía bipolar que permite emplear suero fisiológico como medio distensor. El sistema Versapoint® consiste en un generador electroquirúrgico bipolar coaxial que proporciona distintos modos operativos: modo corte, modo coagulación y modo blend; y tres tipos de electrodos flexibles de reducido calibre (5 Fr) que pueden ser introducidos a través del canal de trabajo del histeroscopio tipo Bettocchi: spring (para vaporización), twizzle (para cortar) y ball (para coagular). 

- Láser: se trata de energía liberada por un átomo en forma de fotones cuando es estimulada por una fuente externa de energía. Se utilizan átomos de distintos elementos para crear los haces de luz láser. Nosotros utilizamos el láser de diodo con una longitud de onda de 980 nm, utilizando la fibra en contacto con el tejido para incisión y coagulación

- Micromorcelador: dispositivo de 35 cm de longitud constituido por dos tubos de metal huecos, rígidos y desechables que se introducen uno dentro e otro y a su vez en un histeroscopio rígido. El tubo interno gira dentro del externo a una velocidad de 750 revoluciones donde el material es extraído por aspiración y recogido para estudio histológico. 

Hasta ahora se introducía en un canal de trabajo de 9 mm, por lo que era necesaria la dilatación del cérvix y su realización en quirófano. Con la llegada de los nuevos micromorceladores que permiten ser introducidos en canal de trabajo de 6.5 mm se podría emplear de forma ambulatoria sin necesidad de dilatación cervical.  

Esterilización quirúrgica femenina método de anticoncepcion

¿Qué es la esterilización femenina? 

La esterilización quirúrgica (EQ), ya sea mediante abordaje abierto o endoscópico, es un procedimiento cada vez más utilizado por parejas estables que han completado el número de hijos deseados y que quieren llevar una vida sexual sin temor al embarazo. 

Actualmente, es el método anticonceptivo más usado en el mundo (tabla 1-2) y cada día más aceptado por mujeres jóvenes (Church and Geller, 1990). Sin lugar a dudas el desarrollo de los procedimientos por vía endoscópica, ha hecho que se haya popularizado el método con mucha rapidez. 

Aunque la morbi-mortalidad del procedimiento es superior a la de los otros métodos anticonceptivos, también es de hacer notar que el riesgo ocurre una sola vez y la efectividad dura por el resto de la vida fértil de la mujer; de manera que, ante los cambios de la situación mundial, cuando hay una mayor toma de conciencia en relación con el número de hijos planificados por la pareja, la EQ es el método más seguro, tanto por lo efectivo, como por el bajo número de complicaciones.

Por lo menos un tercio de las parejas casadas en Estados Unidos, a finales de la década de los 80’, habían seleccionado este método anticonceptivo en el postparto o en el intervalo (Schwartz et al, 1989).

Anticoncepción permanente para mujeres que no quieren tener más hijos. Los 2 abordajes quirúrgicos de más frecuente utilización son: 

– La minilaparotomía supone la realización de una pequeña incisión en el abdomen. Se traen las trompas de Falopio a la incisión, para cortarlas o bloquearlas. 

– La laparoscopia supone la inserción en el abdomen de un tubo largo y fino con una lente, a través de una pequeña incisión. Este laparoscopio le permite al médico ver y bloquear o cortar las trompas en el abdomen. 

También llamada esterilización tubaria, ligadura de trompas, anticoncepción quirúrgica voluntaria, salpingectomía, atadura de trompas, minilaparotomía y “la operación.”  Funciona porque se cortan o bloquean las trompas. Los óvulos liberados por los ovarios no pueden moverse por las trompas y, por lo tanto, no entran en contacto con el esperma.

Con un adecuado asesoramiento y consentimiento informado, cualquier mujer puede someterse a esterilización femenina de manera segura, incluidas las mujeres que: 

• No tengan hijos, o tengan pocos hijos 
• No estén casadas 
• No tengan el permiso del esposo 
• Sean jóvenes 
• Acaben de tener un parto (en los últimos 7 días) 
• Estén amamantando  
• Estén infectadas con VIH, recibiendo o no terapia antirretroviral

En algunas de estas situaciones, es importante que haya un asesoramiento especialmente cuidadoso para asegurarse de que la mujer no lamente su decisión

• La mujer se puede someter a esterilización femenina: 
• Sin hacerse análisis de sangre o pruebas de laboratorio de rutina 
• Sin someterse a pesquisa de cáncer cervical 
• Aun cuando no esté teniendo su menstruación en ese momento, si es razonablemente seguro que no está embarazada

El procedimiento laparoscópico 

1. El proveedor usa procedimientos correctos de prevención de infecciones en todo momento

2. El proveedor realiza un examen físico y un examen pélvico. El examen pélvico está destinado a evaluar la condición y movilidad del útero. 

3. La mujer habitualmente recibe una sedación liviana (con píldoras o por vía intravenosa) para relajarla. Se mantiene despierta. Se le inyecta un anestésico local bajo el ombligo. 

4. El proveedor coloca una aguja especial en el abdomen de la mujer y a través de la aguja, insufla el abdomen con gas o aire. Esto eleva la pared del abdomen, y la separa de los órganos pelvianos.

5. El proveedor hace una incisión pequeña (alrededor de un centímetro) en el área anestesiada e inserta un laparoscopio. El laparoscopio es un tubo largo y delgado que contiene lentes. A través de las lentes el proveedor puede ver el interior del organismo y localizar las 2 trompas de Falopio. 

6. El proveedor inserta un instrumento a través del laparoscopio (o, algunas veces, a través de una segunda incisión) para cerrar las trompas de Falopio. 

7. Se cierra cada trompa con un gancho o una argolla, o con una corriente eléctrica aplicada para bloquear la trompa (electrocoagulación). 

8. El proveedor retira el instrumento y el laparoscopio. Se deja salir el gas o el aire del abdomen de la mujer. El proveedor cierra la incisión con puntos y la cubre con una venda adhesiva.

9. La mujer recibe instrucciones sobre qué hacer una vez que se va de la clínica u hospital (ver Explicación de los autocuidados para la esterilización femenina, en la página siguiente). Usualmente puede irse en unas pocas horas.

Anestesia:

La anestesia local se usa con o sin sedación leve; es preferible a la anestesia general. 

La anestesia local es más segura que la anestesia general, raquídea o epidural. 

Le permite a la mujer dejar la clínica o el hospital más temprano 

Permite una recuperación más rápida 

Permite hacer esterilización femenina en más unidades de salud Se puede hacer esterilización bajo anestesia local cuando haya un miembro del equipo quirúrgico capacitado para brindar sedación y el cirujano haya sido capacitado para brindar anestesia local. 

El equipo quirúrgico debe estar capacitado en el manejo de emergencias y la unidad de salud debe tener el equipamiento y los medicamentos básicos para manejar cualquier emergencia. Los proveedores de la salud pueden explicar con tiempo a la mujer que le resulta más seguro a ella misma estar despierta durante el procedimiento. 

Durante el procedimiento los proveedores pueden hablar con la mujer y ayudar a tranquilizarla si lo necesita. Se puede usar una amplia gama de anestésicos y sedantes. Se puede ajustar la dosificación del anestésico al peso corporal. Debe evitarse el exceso de sedación porque puede reducir la capacidad de la usuaria de permanecer conciente y podría enlentecer o interrumpir su respiración. En algunos casos puede necesitarse anestesia general. Para afecciones médicas que necesitan preparativos especiales, que podrían incluir anestesia general.

Infertilidad

La infertilidad: se define como la incapacidad de completar un embarazo después de un tiempo razonable de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas. Los términos esterilidad e infertilidad en ocasiones son usados de manera intercambiable y algunas veces definen poblaciones diferentes. En la literatura hispana, la definición de la palabra esterilidad es la dificultad de lograr un embarazo, al tiempo que el término infertilidad es utilizado cuando se desarrolla el embarazo pero es interrumpido en algún momento; por lo tanto, es utilizado como sinónimo de pérdidas recurrentes de embarazo. 

Por el contrario, en la literatura inglesa el término infértil se refiere a la pareja que no logra alcanzar un embarazo, ya sea por la imposibilidad de que la mujer quede embarazada mediante los medios naturales (esterilidad), o cuando existen las posibilidades pero el embarazo no ocurre (subfertilidad), o si el embarazo efectivamente se desarrolla pero no culmina con el nacimiento de un recién nacido vivo. Por el contrario, la población fértil es definida como la de aquellas mujeres que quedan embarazadas después de un tiempo razonable de relaciones sexuales regulares.

El concepto de tiempo razonable es discutible; la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992a) así como la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología Humana (ESHRE, 1996) en su recomendación menciona un plazo mínimo de dos años para desarrollar el embarazo; si éste no ocurre después de ese tiempo, la pareja es considerada infértil. Desde un punto de vista práctico, la mayoría de los médicos inician los estudios de una pareja infértil luego de un año de haber fracasado los intentos de embarazo. Además, debido al impacto de la edad sobre la fertilidad, cuando una mujer tiene más de 39 años, podría ser aconsejable comenzar el estudio aunque solo hayan transcurrido seis meses de intentos fracasados. 

En consecuencia, no se justifican los límites estrictos para comenzar un estudio de una pareja infértil, dado que el tiempo de espera debería estar relacionado con la edad de la mujer, los antecedentes de alteraciones que afectan la fertilidad, los deseos de la pareja, etc. La fecundidad es la probabilidad que tiene la mujer de quedar embarazada en un ciclo menstrual específico y es ~ 20%, dependiendo de su edad. Esto lleva a que el tiempo promedio para desarrollar un embarazo sea de aproximadamente cuatro meses. La fertilidad es la capacidad de parir un recién nacido vivo. 

Edad y fertilidad 

La edad de la mujer es uno de los factores más importantes al evaluar una pareja con problemas de fertilidad. El deseo de quedar embarazada a ~ los 40 años de edad no solo implica una baja posibilidad de éxito, sino también un aumento del riesgo de padecer dolencias maternas del embarazo como preeclampsia, hipertensión y diabetes, al igual que anomalías cromosómicas fetales y pérdidas del embarazo. La declinación de la fertilidad femenina comienza a los 30 años de edad y se hace más pronunciada a los 40. La posibilidad de un embarazo a los 40 años de edad es del 50% del de las mujeres más jóvenes, mientras que la incidencia de abortos espontáneos se duplica o triplica (Cruz y Gindoff, 1999) Según los excelentes resultados obtenidos mediante la donación de óvulos, el principal efecto que tiene la edad sobre la capacidad reproductiva de las mujeres está casi exclusivamente determinado por la edad del óvulo, dado que la posibilidad del embarazo depende más de la edad de la donante que de quien lo recibe (Sauer y col., 1990).

Fundamentalmente el efecto negativo que tiene la edad sobre el óvulo es que lo hace ineficaz para completar la primera división meiótica normal y tal vez comenzar en forma adecuada la segunda meiosis. Por consiguiente, es defectuoso el número de cromosomas que quedan en el pronúcleo femenino al haberse completado la segunda meiosis después de la fertilización. Esto da lugar a embriones con un desequilibrio cromosómico suficientemente serio como para impedir la evolución del embarazo. La alta incidencia de trastornos durante la disyunción cromosómica del óvulo podría ser el resultado de una falla intrínseca del sistema meiótico o de un envejecimiento citoplasmático como el que resulta de una disminución de la actividad de síntesis de energía de las mitocondrias. Además de la calidad del óvulo, la edad también afecta la cantidad de folículos disponibles para la ovulación. 

La depleción folicular del pool establecido en el ovario fetal comienza en el séptimo mes de vida uterina. Por lo tanto, el número de folículos disponibles en la semana 20 de la gestación es ~ 6-7x106 mientras que en el nacimiento es ~1-2x106 . Al llegar a la pubertad esta cifra disminuye a 300.000. La cantidad de ovocitos de que dispone una mujer a una edad en particular depende del equilibrio entre los ovocitos en el quinto mes de la vida intrauterina, y la proporción de ovocitos perdidos a lo largo de la vida debido a apoptosis, o como consecuencia de causas externas que pueden disminuir la reserva ovárica. Esto significa que además de la edad, otros factores afectan también la disponibilidad folicular, como agentes genéticos, anomalías cromosómicas, enfermedades autoinmunes, tabaquismo, cirugías de ovario, endometriomas, quimioterapia, radioterapia, adherencias pélvicas, exposición a Chlamydia y otros. 

CAUSAS

Identificación de las causas de infertilidad 

Se debe realizar un estudio metódico de todos los factores probables de fracaso para alcanzar un embarazo en todas las parejas que consultan por infertilidad. El factor ovulatorio, que resume el desarrollo, maduración y la ruptura adecuadas del folículo, está presente en alrededor del 20% de las parejas. El factor útero-tubárico-peritoneal incluye el estudio de la integridad tubárica, la cavidad uterina y la presencia de adherencias pélvicas que comprometan la anatomía del aparato genital femenino; se observa en ~30% de las parejas. El factor de migración espermática incluye el estudio de la relación entre el moco cervical y los espermatozoides. Las alteraciones en estas variables encierran una reducción en el número y la motilidad de los espermatozoides y su desplazamiento dentro del moco cervical, los cuales son prerrequisitos para llegar a las trompas y fertilizar el óvulo. Esta situación ocurre en ~10% de los casos con semen normal (Cohen, 1991). 

El factor masculino también corresponde al estudio del semen. Se sabe que varias afecciones provocan alteraciones en la calidad y cantidad en la muestra de espermatozoides; éstas incluyen varicocele, infecciones genitales, traumatismos, cirugías, disfunciones genéticas, sustancias tóxicas etc., que ocurren en alrededor del 30% de las parejas. La endometriosis es una patología que coexiste con infertilidad o sin ella. Si lo hace puede estar afectada la calidad de la ovulación, junto con la estructura y permeabilidad de los oviductos debido a adherencias e implantes. En opinión de algunos autores, incluso la endometriosis puede ser la causa de pérdidas de embarazo (Metzger y col.,1986).

Alrededor del 40% de todas las parejas que consultan por infertilidad habitualmente presentan una combinación de agentes; es decir, un factor femenino combinado con un trastorno masculino. Por lo tanto, el estudio de la infertilidad siempre se debe hacer considerando la pareja en conjunto: el hombre, la mujer y las interrelaciones entre ellos.

Finalmente, existen descripciones de infertilidad inmunológica e infertilidad debida a factores genéticos. Si bien estas dos categorías no corresponden a ningún tipo particular de infertilidad, la presencia de algunas alteraciones de esta naturaleza puede provocar fracaso en la reproducción. Aproximadamente el 15% de las parejas, inclusive cuando se han considerado todos los factores antes mencionados, pueden no exhibir ninguna alteración objetiva que lleve a un diagnóstico definitivo. Entonces son clasificados como pacientes con infertilidad inexplicada, por lo menos al momento del diagnóstico.

Histerectomia

Algo de historia...

El primero en relacionar laparoscopia con histerectomía fue Semm, en 1984. Pero, la primera histerectomía laparoscópica fue realizada en enero de 1988 y publicada en 1989, por H. Reich1, la cual llegó a ser considerada una descripción clásica. Con esta, una técnica que reemplazaría a la histerectomía abdominal había nacido. Aunque la viabilidad de realizar una histerectomía por vía laparoscópica ha sido probada desde la publicación de Reich, existe aún considerable debate en relación a sus indicaciones2,3. 

Las histerectomías abdominal, vaginal y laparoscópica tienen indicaciones precisas, siendo un procedimiento quirúrgico muy frecuente. En los Estados Unidos, es la segunda intervención quirúrgica mayor más frecuente4, y se estima que un tercio de las mujeres americanas han tenido una histerectomía antes de los 65 años de edad. Asimismo, se estima que cerca de 70 a 80% de las aproximadamente 500 000 a 600 000 histerectomías realizadas anual-mente son llevadas a cabo por laparotomía.

* Laparoscopia diagnóstica con histerectomía vaginal 

La laparoscopia es usada con fines diagnósticos, para determinar si la vía vaginal es Histerectomía laparoscópica Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 95 posible o tiene alguna contraindicación; luego, permite revisar la hemostasia. 

* Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) Es una histerectomía vaginal realizada después de la liberación de adherencias, extirpación de focos de endometriosis u ooforectomía por laparoscopia. Básicamente, esta denominación es usada cuando parte de la histerectomía es ejecutada por laparoscopia, pero las arterias uterinas son ligadas por vía vaginal. 

* Histerectomía laparoscó- pica (HL) Implica la histerectomía con ligadura laparoscópica de las arterias uterinas, usando electrocirugía, suturas o grapas (staples). La continuación del procedimiento puede ser realizado por vía vaginal o laparoscópica, incluyendo la apertura de la cúpula vaginal, la sección de los ligamentos de sostén uterino y el cierre de vagina. La ligadura laparoscópica de los vasos uterinos es la condición sine qua non para la histerectomía laparoscópica. 

* Histerectomía laparoscó- pica total (HLT) En este caso, la disección laparoscópica continúa hasta que el útero cae libre de todos sus ligamentos en la cavidad pélvica. El útero es removido por tracción a través de la vagina, o con morcelación si fuese necesario. La vagina es o no cerrada laparoscópicamente. 

* Histerectomía laparoscó- pica supracervical (HLS) Se conserva el cuello del útero. Esta técnica ha ido ganando aceptación por su baja morbilidad. El cuerpo uterino es extraído por morcelación eléctrica o manual por vía abdominal o a través del fondo de saco de Douglas. Está indicada solo en pacientes sin patología cervical y de riesgo bajo para papiloma virus. Esta intervención también incluye la que hoy se denomina histerectomía abdominal clásica de Semm14, conocida por la sigla CASH (classical abdominal Semm hysterectomy). 

* Histerectomía vaginal con reconstrucción pélvica laparoscópica Es cuando luego de la histerectomía se realiza otro procedimiento adicional, como la colposuspensión retropúbica. Nosotros tuvimos oportunidad de realizar más de 50 de estos procedimientos. Actualmente, la colocación de las mallas TOT es tan sencilla y efectiva para el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo, que ha disminuido la frecuencia del uso del procedimiento aludido. En los últimos años, el uso de la laparoscopia ha ingresado en el manejo del cáncer ginecológico, especialmente en lo que respecta al cáncer de endometrio y al cáncer de cuello uterino. 

Este movimiento se originó a finales de los 1980, cuando Dargent15 describió la linfadenectomía pélvica laparoscópica y rescató el uso de la vía vaginal para el tratamiento del cáncer uterino16, especialmente la cirugía radical vaginal para el cáncer cervical. En los años siguientes, la linfadenectomía laparoscópica se desarrolló rápidamente, esencialmente para el manejo del cáncer de endometrio, en donde el acceso laparoscópico brinda muchas ventajas para la disección de los ganglios linfáticos17,18, tanto en la visualización de todas los reparos anatómicos como para una coagulación más segura. Lo mismo ocurre en relación al cáncer de cérvix, donde la laparoscopia ofrece dos opciones para su ejecución: 

1. Linfadenectomía laparoscópica seguida de histerectomía vaginal radical asistida por laparoscopia (HRVAL), de acuerdo a la técnica de Schauta para el acceso vaginal19,20. 

2. Linfadenectomía seguida por histerectomía laparoscópica radical (HRL)21-23. Si bien es cierto, los resultados están siendo satisfactorios, hasta que más datos estén disponibles en la literatura y la experiencia que se vaya ganando sea mayor, la laparoscopia aún permanece como una prometedora e importante técnica en el manejo del cáncer ginecológico

vista laparoscopica de la anatomia, mas endometriosis:

ejemplo de histerectomia

Puntos claves a la hora de la cirugia:

Preparación de los planos quirúrgicos:

Una vez visualizado el útero, se inyecta a nivel del repliegue vesicouterino 10 ml de una solución de la mezcla de 3U de vasopresina disueltas en 10 ml de solución salina y 10 ml de ropivacaina. Igual cantidad se inyecta en el fondo de saco posterior. 

Luego se realiza disección electroquirúrgica con espátula monopolar en el repliegue vesicouterino, para separar la vejiga. Además, se practica disección intrafascial del saco posterior y ligamentos úterosacros por encima de su inserción en el útero, identificando y desplazando el trayecto intraligamentario del uréter a cada lado. 

Sección de los pedículos uterinos. 

El sellamiento y el corte de los pedículos se realiza con una pinza de bipolar modificada, Ligasure® (de Valleylap TYCO Health Care), iniciando por el ligamento redondo a 3 cm de su inserción en el útero y se continúa con la sección de la trompa uterina y el ligamento propio del ovario del mismo lado, hasta identificar los vasos uterinos a nivel del istmo, los cuales se sellan y cortan lo más cerca posible al útero. La sección se continúa hasta las marcas de los fondos de saco anterior y posterior, disecadas previamente en el segundo paso. 

De igual forma se realiza el lado contralateral. El delineador del manipulador uterino marca la cúpula vaginal en los fondos de saco. Se inicia la disección en cada cara lateral uterina con espátula monopolar, para desprender los vasos sellados, hasta llegar al plano intrafascial buscando la guía vaginal. Luego, con disección electroquirúrgica monopolar, se secciona el fondo de saco anterior y posterior, hasta que el útero quede completamente libre en la cavidad pélvica, sostenido únicamente por el manipulador uterino. La pérdida del neumoperitoneo se contiene obliterando la vagina con un guante quirúrgico. 

Extracción del útero y cierre de la cúpula vaginal. 

El útero desprendido de sus pedículos, permanece fijo al manipulador y es extraído en forma completa por la vía vaginal. En el cierre de la cúpula vaginal se incorpora la fascia pubocervical y los parametrios. Se puede realizar por vía laparoscópica con endosuturas o por vía vaginal con sutura absorbible de vicryl 2-0 con aguja CT1. Una vez realizado el cierre de la cúpula vaginal, por laparoscopia se revisa la hemostasia y se hace lavado del fondo de saco de Douglas con solución Hartmann, para retirar los restos de sangre. Se extrae el líquido y el neumoperitoneo. Se suturan las incisiones de los puertos accesorios con el menor número de puntos posibles, y la del puerto principal se afronta sin sutura.

Uso del RUMMI en la histerectomia:

Endometriosis

¿Qué es la endometriosis? 

La endometriosis es una afección común que afecta a las mujeres durante los años reproductivos. Se produce cuando el tejido normal del revestimiento del útero, el endometrio (Figura 1), se adhiere a los órganos de la pelvis y comienza a crecer. Este tejido endometrial desplazado causa irritación en la pelvis que puede provocar dolor e infertilidad.

Los expertos no saben por qué algunas mujeres desarrollan endometriosis. Durante cada período menstrual, la mayor parte del revestimiento del útero y la sangre se derrama a través del cuello uterino y se elimina a través de la vagina. Sin embargo, una porción de este tejido entra en la pelvis a través de las trompas de Falopio. Las mujeres que desarrollan endometriosis pueden ser sencillamente incapaces de eliminar estas células de la pelvis. 

Los primeros implantes de endometriosis parecen manchas pequeñas, planas como ampollas o salpicaduras esparcidas sobre la superficie pélvica. Las manchas pueden ser transparentes, blancas, marrones, rojas, negras o azules. La gravedad y el curso de la endometriosis son altamente impredecibles. Algunas mujeres pueden tener unos pocos implantes de endometriosis en la superficie de la pelvis, el peritoneo o los órganos pélvicos o los implantes pueden invadir el peritoneo y crecer como nódulos. La endometriosis puede crecer en la superficie del ovario en forma de implantes o puede invadir el ovario y desarrollar un quiste lleno de sangre denominado endometrioma, o un “quiste de chocolate.

” Los quistes de chocolate reciben ese nombre porque con el tiempo la sangre que contienen se oscurece a un profundo color marrón rojizo. Estos quistes pueden ser pequeños, como un guisante, o pueden crecer y ser más grandes que un pomelo. La endometriosis puede irritar el tejido circundante y producir tejido cicatricial interno, denominado adherencias. Estas adherencias pueden unir los órganos de la pelvis, cubrirlos por completo o afectar a los intestinos cercanos. Las adherencias pueden evitar que las trompas de Falopio recojan el óvulo desde el ovario durante la ovulación. La endometriosis también puede crecer en las paredes del intestino o en el tejido entre la vagina y el recto. 

SÍNTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS 

Cólicos menstruales 

Muchas mujeres experimentan dolores menstruales leves, que se consideran normales. Cuando los dolores son más intensos, reciben el nombre de dismenorrea; este puede ser un síntoma de endometriosis o de otros tipos de patología pélvica, como fibromas uterinos o adenomiosis. Los cólicos intensos pueden provocar náuseas, vómitos o diarrea. La dismenorrea primaria se produce durante los primeros años de la menstruación, tiende a mejorar con la edad o después del parto y, por lo general, no está relacionada con la endometriosis. La dismenorrea secundaria se produce más tarde en la vida y puede aumentar con la edad. Esto puede ser una señal de advertencia de la endometriosis, aunque algunas mujeres con endometriosis no sienten cólicos en absoluto. 

Relaciones sexuales dolorosas 

La endometriosis puede causar dolor durante o después de las relaciones sexuales, una afección conocida como dispareunia. La penetración profunda puede producir dolor en un ovario vinculado por tejido cicatricial a la parte superior de la vagina. El dolor también puede ser causado por golpes contra un nódulo blando de endometriosis ubicado detrás del útero o en los ligamentos uterosacros, que conectan el cuello uterino con el sacro.

 Infertilidad 

Hay una gran cantidad de evidencia que demuestra una asociación entre la endometriosis y la infertilidad. La endometriosis se encuentra en hasta el 50% de las mujeres infértiles. Las pacientes infértiles con endometriosis leve no tratada conciben por su cuenta en una tasa del 2% al 4.5% mensual, en comparación con una tasa de fertilidad del 15% al 20% mensual en parejas normales.

 Las pacientes infértiles con endometriosis moderada y 6 grave tienen tasas de embarazo mensuales inferiores al 2%. 

A pesar de que la endometriosis se asocia fuertemente con la infertilidad, no todas las mujeres que tienen endometriosis son infértiles. Por ejemplo, se encontró endometriosis en muchas mujeres sometidas a procedimientos de esterilización tubaria. Si bien se presume una relación de causa y efecto entre la endometriosis y la reducción de la fertilidad, esta relación no está comprobada. No se sabe cómo la endometriosis mínima y leve reduce la fertilidad cuando no existen adherencias. Se presume que la endometriosis altera el entorno pélvico de manera sutil pero importante. 

Las hipótesis incluyen la inflamación, la alteración del sistema inmune, los cambios hormonales, la función anormal de la trompa de Falopio o el deterioro de la fecundación y la implantación. Es más fácil entender cómo la endometriosis moderada o grave reduce la fertilidad ya que las adherencias pélvicas significativas, cuando están presentes, pueden impedir la liberación de los óvulos, bloquear la entrada de los espermatozoides a la trompa de Falopio y disminuir la capacidad de la trompa de Falopio de recoger los óvulos durante la ovulación. 

Laparoscopia

 La laparoscopia es un procedimiento quirúrgico ambulatorio que permite al médico ver los órganos pélvicos y detectar la endometriosis. Durante la laparoscopia, se introduce una cámara delgada denominada laparoscopio en el abdomen a través de una pequeña incisión cerca del ombligo. El laparoscopio permite al cirujano ver la superficie del útero, las trompas de Falopio, los ovarios y otros órganos pélvicos. Para obtener más información sobre la laparoscopia, consulte el folleto de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) titulado “Laparoscopia e histeroscopia.” 

La extensión de la endometriosis se evalúa durante la laparoscopia. Se utiliza un sistema de estadificación clínica para describir la extensión de la endometriosis, las adherencias y los quistes endometriomas en el ovario. Una puntuación de 1 a 15 indica que la endometriosis es mínima o leve y una puntuación de 16 o más indica una enfermedad moderada o grave. No obstante, el sistema de clasificación no se correlaciona bien con la probabilidad de concebir de una mujer con tratamiento de fertilidad ni con el grado de dolor que experimenta. Su médico puede decidir tratar su endometriosis durante la laparoscopia. Otras pequeñas incisiones permiten al médico insertar los instrumentos quirúrgicos. La endometriosis se puede coagular, vaporizar, quemar o extirpar, y el tejido cicatricial o los quistes ováricos se pueden eliminar. 

Durante la laparoscopia, el médico puede determinar si las trompas de Falopio están abiertas al inyectar un medio de contraste a través del cuello uterino hasta el útero. Si las trompas están abiertas, el líquido fluye por los extremos de las trompas de Falopio.

Dolor Pelvico Cronico

Dolor Pélvico Crónico

El dolor puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o puede describirse en relación con dicha lesión. El dolor es el síntoma más frecuente de cualquier enfermedad. 

En su tratamiento, el médico debe, en primer lugar, des‑ cubrir y tratar la causa del dolor, en segundo lugar, tratar el propio dolor, con independencia de que la causa subyacente se pueda tratar o no y, en tercer lugar, aliviar el sufrimiento causado por el dolor. 

Una de las funciones del sistema nervioso es proporcionar información sobre la presencia o la amenaza de una lesión. La sensación de dolor, por su naturaleza adversiva e  inherente, contribuye a esta función. La respuesta del sistema nervioso periférico, a través de las neuronas sensitivas primarias (conocidas como nociceptores), a estímulos nocivos (perjudiciales o potencialmente perjudiciales) alerta al organismo de una lesión (o posible lesión). El dolor agudo es un elemento importante y adaptativo del sistema nervioso normal. 

En el dolor crónico o persistente se pierde la finalidad del dolor. Este dolor suele representar una alteración del procesamiento nervioso. Dolor nociceptivo o neuropático. El término ‘dolor’ se utiliza para describir las distintas sensaciones que se perciben como dañinas; requiere la participación de centros superiores. 

Las causas de dolor son numerosas. 

El dolor puede ser nociceptivo o neuropático y muchos dolores tienen un componente neuropático y nociceptivo:

• El dolor nociceptivo se debe a una estimulación directa de nociceptores en la periferia; puede existir o no inflamación periférica. Un ejemplo de dolor nociceptivo fisiológico es cuando una persona percibe dolor cuando le corre agua caliente sobre la piel, lo que hace que se aparte del estímulo y no se produzcan lesiones. 
• El dolor neuropático es consecuencia de una lesión del sistema nervioso periférico o central. Dolor agudo o crónico. El dolor también puede describirse como agudo o crónico: 

El dolor agudo patológico tiene un inicio agudo y es de corta duración, generalmente inferior a una semana, más o menos, y se asocia a un traumatismo tisular, por ejemplo, después de una intervención quirúrgica. 

El dolor agudo transitorio también puede deberse a una lesión nerviosa aguda, por ejemplo, lesión local del nervio cubital por un golpe en el codo. Aunque los mecanismos del dolor agudo y crónico pueden solaparse, los del dolor agudo se resuelven con rapidez a diferencia de los del dolor crónico. 

El dolor crónico (también conocido como persistente) está presente durante un mínimo de 3 meses. Sin embargo, los mecanismos implicados son más importantes que la duración del dolor. El dolor crónico se asocia a cambios en el sistema nervioso central (SNC), que pueden mantener la percepción del dolor en ausencia de lesión aguda. Estos cambios también pueden ampliar la percepción, de tal modo que estímulos no dolorosos se perciben como dolorosos (alodinia), mientras que estímulos dolorosos se perciben más dolorosos de lo previsto (hiperalgesia).

El dolor pélvico crónico (DPC) es un problema de salud que impacta al individuo en la esfera biológica, social, psicológica y laboral. Se puede definir como el dolor localizado en la pelvis anatómica, con una duración mayor o igual a seis meses, que se presenta de forma cíclica o acíclica. Puede requerir tratamiento médico o quirúrgico, y su severidad puede causar alteración en la funcionalidad. Es significativamente más común en mujeres. A pesar de ser un motivo de consulta frecuente, el DPC es un fenómeno que no está totalmente entendido, pero es claro su componente multifactorial y su diferencia con el dolor agudo.

CAUSAS DE DOLOR PÉLVICO 

Dolor agudo: 

enfermedad o disfunción ginecológica

 – Complicación del embarazo 

• Embarazo ectópico (EE) roto

 • Amenaza de aborto (AA) o aborto incompleto 

• Degeneración de leiomioma 

– Infecciones agudas 

• Endometritis 

• Enfermedad inflamatoria pélvica 

• Absceso tuboovárico

– Trastornos de los anexos 

• Quiste ovárico funcional hemorrágico 

• Torsión de anexo 

• Quiste paraovario torsión 

• Rotura quiste ovárico (funcional o neoplásico: dermoide/endometrioma…) 

Dolor pélvico recurrente 

– Dolor periovulatorio (Mittelschmerz) 

– Dismenorrea primaria/secundaria Causas gastrointestinales 

– Gastroenteritis 

– Apendicitis 

– Obstrucción intestinal 

– Diverticulitis

– Enfermedad inflamatoria intestinal

– Síndrome colon irritable

Causas geritourinarias 

– Cistitis 

– Pielonefritis 

– Litiasis ureteral Causas musculoesqueléticas 

– Hematoma pared abdominal

 – Hernia inguinal

Ováricas 

– Quiste ovárico complicado (hemorragia, torsión, rotura) 

– Rotura folicular Tubáricas 

– Embarazo ectópico 

– Torsión anexial 

– EIP Uterinas 

– EE intersticial o en cuerno 

– Mioma complicado 

– Adenomiosis

– Aborto en curso Otras causas 

– Porfiria aguda 

– Tromboflebitis pélvica

 – Aneurisma 

– Angina abdominal

DIAGNOSTICO

Para obtener un adecuado diagnóstico que permita un tratamiento adecuado, requiere un enfoque multidisciplinario. Independientemente de una historia y exploración física detallada, son necesarios sistemático de sangre, análisis de orina, cultivo de heces, orina y secreciones, ecografía abdominal, resonancia magnética o laparoscopia diagnóstica. Se debería realizar un estudio ginecológico así como psicológico. Según el enfoque, la consulta al urólogo, ginecólogo, digestólogo, neurólogo u oncólogo es obligatoria

TRATAMIENTO

Una vez que los pacientes han sido historiados y explorados, y se ha elaborado un diagnóstico diferencial, existen pocas técnicas en el armamento terapéutico del especialista en dolor. Mientras que el tratamiento de los síndromes de dolor pélvico agudo son relativamente sencillos, como antibióticos para los procesos infecciosos o exploración quirúrgica cuando se sospecha una patología determinada, el manejo del DPC requiere mayor esfuerzo, experiencia y destreza. Así los bloqueos nerviosos diagnósticos desempeñan un papel primordial para diferenciar si el dolor tiene mayor componente orgánico, simpático o psicológico. 

Para el dolor de origen orgánico, al paciente se le puede ofrecer un bloqueo nervioso terapéutico, utilizando anestésicos locales y corticoides en aquellos casos en que la inflamación juegue un papel primordial. El uso de agentes neurolíticos no debería hacerse de manera sistemática en dolor cró- nico no maligno, aunque sí en procesos neoplásicos en los que han fracasado tratamientos conservadores previos. 

Farmacológico

 La hiperproducción de prostaglandinas está estrechamente relacionada con la etiología de la dismenorrea primaria. Las prostaglandinas también están implicadas en la dismenorrea secundaria, aunque en ésta se identifican factores anatómicos asociados. 

En estos casos la terapia farmacológica incluye AINEs y anticonceptivos orales, que disminuyen los niveles de prostaglandinas. En los casos de neoplasias el tratamiento con opioides es fundamental, aunque no sea del todo eficaz.

Quirúrgico

 Existen tres tipos de tratamientos quirúrgicos: Adhesiolisis Laparoscópica (AL), Neuroablanción Uterina (NU) y Neurectomía Presacra (NP). 

La AL está indicada en aquellos casos que se sospeche que la causa del DPC sea la presencia de adherencias pélvicas. 

Los procesos quirúrgicos neuroablativos, tanto la NU como la NP provocan la inhibición de las aferencias dolorosas de los órganos pélvicos. 

Ambas técnicas se realizan por vía laparoscópica. La NU consiste en la sección de los ligamentos uterosacros en su inserción en el cervix. 

La NP consiste en la reseción de los nervios presacros (también denominados Plexo Hipogástrico) alrededor del trígono interiliaco. 

Estos procedimientos interrumpen fibras nerviosas aferentes, por lo que se esperaría que disminuyesen el dolor. La NP interrumpe mayor número de fibras que la NU, aunque conlleva mayor número de complicaciones como prolapso uterino o disfunción vesical. Aunque estas técnicas se vienen realizando no existe una evidencia suficiente para recomendarlas en los casos de dismenorrea, independientemente de la causa.

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