Algo de historia...
El primero en relacionar laparoscopia
con histerectomía fue
Semm, en 1984. Pero, la primera
histerectomía laparoscópica
fue realizada en enero de 1988
y publicada en 1989, por H.
Reich1, la cual llegó a ser considerada
una descripción clásica.
Con esta, una técnica que
reemplazaría a la histerectomía
abdominal había nacido. Aunque
la viabilidad de realizar una
histerectomía por vía laparoscópica
ha sido probada desde
la publicación de Reich, existe
aún considerable debate en relación
a sus indicaciones2,3.
Las
histerectomías abdominal, vaginal
y laparoscópica tienen indicaciones
precisas, siendo un
procedimiento quirúrgico muy
frecuente. En los Estados Unidos,
es la segunda intervención
quirúrgica mayor más frecuente4,
y se estima que un tercio
de las mujeres americanas han
tenido una histerectomía antes
de los 65 años de edad. Asimismo,
se estima que cerca de 70
a 80% de las aproximadamente
500 000 a 600 000 histerectomías
realizadas anual-mente
son llevadas a cabo por laparotomía.
* Laparoscopia diagnóstica
con histerectomía vaginal
La laparoscopia es usada con
fines diagnósticos, para determinar
si la vía vaginal es
Histerectomía laparoscópica
Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 95
posible o tiene alguna contraindicación;
luego, permite
revisar la hemostasia.
* Histerectomía vaginal
asistida por laparoscopia
(HVAL)
Es una histerectomía vaginal realizada
después de la liberación de
adherencias, extirpación de focos
de endometriosis u ooforectomía
por laparoscopia. Básicamente,
esta denominación es usada cuando
parte de la histerectomía es
ejecutada por laparoscopia, pero
las arterias uterinas son ligadas
por vía vaginal.
* Histerectomía laparoscó-
pica (HL)
Implica la histerectomía con ligadura
laparoscópica de las arterias
uterinas, usando electrocirugía,
suturas o grapas (staples). La continuación
del procedimiento puede
ser realizado por vía vaginal o laparoscópica,
incluyendo la apertura
de la cúpula vaginal, la sección de
los ligamentos de sostén uterino y
el cierre de vagina. La ligadura laparoscópica
de los vasos uterinos
es la condición sine qua non para
la histerectomía laparoscópica.
* Histerectomía laparoscó-
pica total (HLT)
En este caso, la disección laparoscópica
continúa hasta que el útero
cae libre de todos sus ligamentos
en la cavidad pélvica. El útero es
removido por tracción a través de
la vagina, o con morcelación si fuese
necesario. La vagina es o no cerrada
laparoscópicamente.
* Histerectomía laparoscó-
pica supracervical (HLS)
Se conserva el cuello del útero.
Esta técnica ha ido ganando aceptación
por su baja morbilidad. El
cuerpo uterino es extraído por
morcelación eléctrica o manual
por vía abdominal o a través del
fondo de saco de Douglas. Está indicada
solo en pacientes sin patología
cervical y de riesgo bajo para
papiloma virus. Esta intervención
también incluye la que hoy se denomina
histerectomía abdominal
clásica de Semm14, conocida por
la sigla CASH (classical abdominal
Semm hysterectomy).
* Histerectomía vaginal
con reconstrucción pélvica
laparoscópica
Es cuando luego de la histerectomía
se realiza otro procedimiento
adicional, como la colposuspensión
retropúbica. Nosotros tuvimos
oportunidad de realizar más de 50
de estos procedimientos. Actualmente,
la colocación de las mallas
TOT es tan sencilla y efectiva
para el manejo de la incontinencia
urinaria de esfuerzo, que ha disminuido
la frecuencia del uso del
procedimiento aludido.
En los últimos años, el uso de la
laparoscopia ha ingresado en el
manejo del cáncer ginecológico,
especialmente en lo que respecta
al cáncer de endometrio y al cáncer
de cuello uterino.
Este movimiento
se originó a finales de los
1980, cuando Dargent15 describió
la linfadenectomía pélvica laparoscópica
y rescató el uso de la vía vaginal
para el tratamiento del cáncer
uterino16, especialmente la cirugía
radical vaginal para el cáncer
cervical. En los años siguientes, la
linfadenectomía laparoscópica se
desarrolló rápidamente, esencialmente
para el manejo del cáncer
de endometrio, en donde el acceso
laparoscópico brinda muchas
ventajas para la disección de los
ganglios linfáticos17,18, tanto en la
visualización de todas los reparos
anatómicos como para una coagulación
más segura. Lo mismo ocurre
en relación al cáncer de cérvix,
donde la laparoscopia ofrece dos
opciones para su ejecución:
1. Linfadenectomía laparoscópica
seguida de histerectomía vaginal
radical asistida por laparoscopia
(HRVAL), de acuerdo a la
técnica de Schauta para el acceso
vaginal19,20.
2. Linfadenectomía seguida por
histerectomía laparoscópica
radical (HRL)21-23.
Si bien es cierto, los resultados
están siendo satisfactorios, hasta
que más datos estén disponibles
en la literatura y la experiencia que
se vaya ganando sea mayor, la laparoscopia
aún permanece como
una prometedora e importante
técnica en el manejo del cáncer
ginecológico
vista laparoscopica de la anatomia, mas endometriosis:
ejemplo de histerectomia
Puntos claves a la hora de la cirugia:
Preparación de los planos quirúrgicos:
Una vez visualizado
el útero, se inyecta a nivel del repliegue vesicouterino
10 ml de una solución de la mezcla de 3U de vasopresina
disueltas en 10 ml de solución salina y 10 ml de ropivacaina.
Igual cantidad se inyecta en el fondo de saco posterior.
Luego se realiza disección electroquirúrgica con espátula
monopolar en el repliegue vesicouterino, para separar la
vejiga. Además, se practica disección intrafascial del saco
posterior y ligamentos úterosacros por encima de su inserción
en el útero, identificando y desplazando el trayecto
intraligamentario del uréter a cada lado.
Sección de los pedículos uterinos.
El sellamiento y el
corte de los pedículos se realiza con una pinza de bipolar
modificada, Ligasure® (de Valleylap TYCO Health Care),
iniciando por el ligamento redondo a 3 cm de su inserción en
el útero y se continúa con la sección de la trompa uterina y
el ligamento propio del ovario del mismo lado, hasta identificar
los vasos uterinos a nivel del istmo, los cuales se sellan
y cortan lo más cerca posible al útero. La sección se continúa
hasta las marcas de los fondos de saco anterior y posterior,
disecadas previamente en el segundo paso.
De igual forma
se realiza el lado contralateral. El delineador del manipulador
uterino marca la cúpula vaginal en los fondos de saco. Se
inicia la disección en cada cara lateral uterina con espátula
monopolar, para desprender los vasos sellados, hasta llegar
al plano intrafascial buscando la guía vaginal. Luego, con
disección electroquirúrgica monopolar, se secciona el fondo
de saco anterior y posterior, hasta que el útero quede
completamente libre en la cavidad pélvica, sostenido únicamente
por el manipulador uterino. La pérdida del
neumoperitoneo se contiene obliterando la vagina con un
guante quirúrgico.
Extracción del útero y cierre de la cúpula vaginal.
El
útero desprendido de sus pedículos, permanece fijo al
manipulador y es extraído en forma completa por la vía
vaginal. En el cierre de la cúpula vaginal se incorpora la
fascia pubocervical y los parametrios. Se puede realizar por
vía laparoscópica con endosuturas o por vía vaginal con
sutura absorbible de vicryl 2-0 con aguja CT1. Una vez
realizado el cierre de la cúpula vaginal, por laparoscopia se
revisa la hemostasia y se hace lavado del fondo de saco de
Douglas con solución Hartmann, para retirar los restos de
sangre. Se extrae el líquido y el neumoperitoneo. Se suturan
las incisiones de los puertos accesorios con el menor
número de puntos posibles, y la del puerto principal se
afronta sin sutura.
Uso del RUMMI en la histerectomia:
