tumores de ovario

Los ovarios son un par de órganos del aparato reproductor femenino. Están en la pelvis, uno a cada lado del útero (el órgano hueco, en forma de pera donde crece el feto). Cada ovario tiene aproximadamente el tamaño y la forma de una almendra. Los ovarios elaboran óvulos y hormonas femeninas.

Los ovarios están compuestos por tres tipos principales de células: 

Cada tipo de célula se puede desarrollar en un tipo diferente de tumor. 

• Los tumores epiteliales se originan de las células que cubren la superficie externa del ovario. La mayoría de los tumores ováricos son tumores de células epiteliales. 

• Los tumores de células germinales se originan de las células que producen los óvulos. 

• Los tumores estromales se originan de las células del tejido estructural que sostienen el ovario y producen las hormonas femeninas estrógeno y progesterona. 

La mayoría de estos tumores son benignos (no cancerosos) y nunca se propagan fuera del ovario. Los tumores se pueden tratar mediante la extirpación quirúrgica de un ovario o de parte del ovario que contiene el tumor. Los tumores ováricos malignos (cancerosos) o tumores de bajo potencial maligno se pueden propagar (hacer metástasis) a otras partes del cuerpo, y pueden causar la muerte.

síntomas y signos

Tumores ováricos epiteliales 

Tumores ováricos epiteliales benignos: La mayoría de los tumores ováricos epiteliales son benignos, no se propagan y generalmente no conducen a enfermedades graves. Existen varios tipos de tumores epiteliales benignos, incluidos los cistoadenomas serosos, los cistoadenomas mucinosos y los tumores de Brenner. 

Tumores de bajo potencial maligno 

Cuando se observan con el microscopio, algunos tumores ováricos epiteliales no se ven claramente como cancerosos. Éstos se denominan tumores de bajo potencial maligno (low malignant potential, LMP). También se les conoce como cáncer ovárico epitelial fronterizo. Estos tumores se diferencian de los cánceres ováricos típicos porque no crecen hacia el tejido de sostén del ovario (llamado estroma ovárico). 

Asimismo, si se propagan fuera del ovario, como por ejemplo, a la cavidad abdominal, es posible que crezcan en el revestimiento del abdomen, pero a menudo no hacia el interior de éste. Estos cánceres tienden a afectar a las mujeres más jóvenes en comparación con los cánceres ováricos típicos. Los tumores LMP crecen lentamente y tienen menos probabilidades de causar la muerte que la mayoría de los cánceres de ovario. Aunque pueden causar la muerte, esto no es común que ocurra. 

Tumores ováricos epiteliales malignos:

Los tumores epiteliales cancerosos reciben el nombre de carcinomas. Aproximadamente de 85 a 90% de los cánceres de ovario son carcinomas ováricos epiteliales. Cuando alguien dice que tuvo cáncer de ovario, por lo general significa que se trataba de este tipo de cáncer. 

Estas células del tumor presentan varias características (cuando se observan con un microscopio) que se pueden utilizar para clasificar a los carcinomas ováricos epiteliales en diferentes tipos. El tipo seroso es por mucho el más común, pero existen otros tipos como mucinosos, endometrioides y de células claras. Si las células no lucen como cualquiera de estos cuatro subtipos, al tumor se le llama indiferenciado. 

Los carcinomas ováricos epiteliales indiferenciados tienden a crecer y propagarse más rápidamente que los otros tipos. Los carcinomas ováricos epiteliales son clasificados por estos subtipos, aunque también se les asigna un grado y una etapa. 

El grado clasifica el tumor de acuerdo con su similitud con el tejido normal en una escala de 1, 2 o 3. 

Los carcinomas ováricos epiteliales de grado 1 se parecen más al tejido normal y tienden a tener un mejor pronóstico. Por otro lado, los carcinomas ováricos epiteliales de grado 3 se parecen menos al tejido normal y generalmente tienen un peor pronóstico. Los tumores de grado 2 lucen y actúan entre los de grado 1 y 3. 

La etapa del tumor describe la extensión de la propagación del tumor desde donde se originó en el ovario. El cáncer epitelial de los ovarios suele propagarse primero al revestimiento y a los órganos de la pelvis y el abdomen. Esto puede producir una acumulación de líquido en la cavidad abdominal (ascitis). A medida que la enfermedad avanza, se puede propagar a los pulmones y al hígado, o en pocas ocasiones, al cerebro, los huesos o la piel. La clasificación por etapas se explica en detalles más adelante.

 Tumores ováricos de células germinales 

Las células germinales usualmente forman los óvulos en las mujeres y los espermatozoides en los hombres. La mayoría de los tumores ováricos de células germinales son benignos, aunque algunos son cancerosos y pueden poner en riesgo la vida. 

Menos del 2% de los cánceres de ovario son de origen de células germinales. En general, tienen un buen pronóstico, con más de nueve de cada 10 pacientes sobreviviendo al menos 5 años después del diagnóstico. Existen varios subtipos de tumores de células germinales. 

Los tumores de células germinales más comunes son teratomas, disgerminomas, tumores del seno endodérmico y coriocarcinomas. Los tumores de células germinales también pueden ser una mezcla de más de un solo subtipo. 

Teratoma:

Son tumores de células germinales con áreas que, al observarse en un microscopio, se asemejan a cada una de las tres capas de un embrión en desarrollo: 

el endodermo (la capa más profunda), el mesodermo (la capa intermedia) y el ectodermo (la capa exterior). 

Este tumor de células germinales tiene una forma benigna llamada teratoma maduro y una forma cancerosa llamada teratoma inmaduro. El teratoma maduro es, por mucho, el tumor ovárico de células germinales más frecuente. Es un tumor benigno que por lo general afecta a mujeres en edad de procreación (desde jóvenes adolescentes hasta los 49 años). A menudo se denomina quiste dermoide debido a que su revestimiento se compone de tejido similar a la piel (dermis). 

Estos tumores o quistes contienen diversas clases de tejidos benignos incluyendo los huesos, el pelo y los dientes. El tratamiento para curar a la paciente consiste en extirpar quirúrgicamente el quiste, aunque en ocasiones se origina posteriormente un nuevo quiste en el otro ovario. 

Los teratomas inmaduros son un tipo de cáncer. Se presentan en niñas y mujeres jóvenes, por lo general menores de 18 años. Estos tumores cancerosos son poco frecuentes y contienen células que se asemejan a tejidos embrionarios o fetales, tales como el tejido conectivo, las vías respiratorias y el cerebro. Cuando no se han extendido más allá del ovario y son relativamente más maduros (teratoma inmaduro de grado 1), se tratan mediante la extirpación quirúrgica del ovario. 

Tumores ováricos estromales 

Aproximadamente del 1% de los cánceres de ovario son tumores de células estromales. Más de la mitad de los tumores estromales se presentan en mujeres mayores de 50 años, pero alrededor del 5% de los tumores estromales ocurren en las niñas. 

El síntoma más común de estos tumores es el sangrado vaginal anormal. Esto ocurre porque muchos de estos tumores producen hormonas femeninas (estrógeno). Estas hormonas pueden causar sangrado vaginal (como un periodo) que comienza de nuevo después de la menopausia. También pueden causar periodos menstruales y desarrollo de los senos en las niñas antes de la pubertad. Con menos frecuencia, los tumores estromales producen hormonas masculinas (como la testosterona). Si se producen hormonas masculinas, los tumores pueden causar que se detengan los periodos menstruales. También pueden causar crecimiento del vello facial y del cuerpo. Si el tumor estromal comienza a sangrar, esto puede causar dolor abdominal repentino e intenso. 

Entre los tumores estromales malignos (cancerosos) se encuentran los tumores de células granulosas (el tipo más común), los tumores de teca-granulosa y los tumores de células de Sertoli-Leydig, los cuales, por lo general, se consideran cánceres de bajo grado. Los tecomas y los fibromas son tumores estromales benignos. A menudo, los tumores estromales cancerosos se encuentran en etapa temprana y tienen un buen pronóstico (más del 75% de las pacientes sobreviven por mucho tiempo). 

Ejemplo:

Embarazo ectopico

El proceso de la implantación del ovulo fecundado se hace en un sitio determinado de la trompa de falopio en el sistema reproductor de la mujer, normalmente se lleva a cabo en el endometrio, así:

Cuando tenemos una alteración en éste proceso y la implantación se produce fuera del utero, se denomina EMBARAZO ECTOPICO.

Existen muchas estructuras donde se puede producir esto, unas mas comunes que otras, en porcentajes podemos catalogarlos asi:

Embarazo Tubárico                                          98.3 % 

Ampular                                                            79.6 % 

Ístmico                                                              12.3 % 

Fímbrico                                                             6.2 % 

Intersticial                                                          1.9 % 

Embarazo Extratubárico                                     1.7 % 

 Ovárico: intrafolicular o intersticial                   0.15 % 

Abdominal: primario o secundario                        1.4 % 

Cervical                                                             0.15 % 

El embarazo tubárico es el más representativo de la implantación ectópica, dependiendo su curso clínico, en gran parte, de la localización topográfica de la misma. En algunas  ocasiones, la interrupción del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorción espontánea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual, sin embargo, es que progrese hasta el segundo o tercer mes del embarazo. Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rápidamente el endosalpinx, alcanzando la pared tubárica y el peritoneo. Esta penetración va acompañada de una proliferación vascular y de un hematoma peritubárico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aquí, puede evolucionar hacia él: 

ABORTO TUBÁRICO: el huevo carece de vellosidades suficientes y está implantado en el segmento distal de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa. Esta expulsión suele ir acompañada de hemorragia moderada, que ocupa el fondo de saco de Douglas formando hematocele. En raras ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto tubárico se da con más frecuencia en la implantación ampular y fímbrica de la trompa.  

ROTURA TUBÁRICA: las vellosidades son suficientes y enérgicas, pero el aumento de la presión intratubárica llega a dificultar el riego sanguíneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosión vascular (no por estallido). 

Esta rotura suele acompañarse de hemorragia intensa, que da lugar al hemoperitoneo y al schock hipovolémico, ya que suele afectar la anastomosis de las arterias tubáricas con la uterina ascendente. La rotura tubárica se da con más frecuencia en la implantación ístmica e intersticial de la trompa. 

La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la insuficiencia placentaria (esteroidogénesis reducida), que precede las manifestaciones clí- nicas. Es generalmente escasa y se acompaña a menudo de una proliferación endometrial atípica, denominada Reacción Arias Stella, constituida por una decidua que carece de vellosidades. En ocasiones (5-10% de casos) esta decidua es expulsada “en molde”, lo que simula la expulsión de restos abortivos. 

ECTÓPICO VIABLE: lo habitual del embarazo ectópico es que progrese hasta el segundo o tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable. Sin embargo, el embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.

Sintomas y signos del embarazo 

TRATAMIENTO: 

El tratamiento del ectópico ha sido siempre quirúrgico y durante mucho tiempo la salpinguectomia fue una intervención estándar. 

La introducción de la laparoscopia ha sustituido la laparotomía, y en un esfuerzo por conservar la fertilidad futura, la Salpingostomía lineal ha sustituido la salpinguectomía, en los casos en que no haya daño tubárico extenso. 

Por otra parte, los avances en el diagnóstico precoz del ectópico, por medios no invasivos, están impulsando un cambio en el tratamiento del ectópico, sobre todo en mujeres con deseos de procreación. En fechas recientes, la introducción de tratamiento médico mediante metotrexate, ha demostrado ser eficaz, en pacientes seleccionadas con ectópico no accidentado. El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es competencia del médico ginecólogo, conviene señalar los criterios en que se fundamenta.

Va a depender de:

- Los deseos procreativos de la mujer.
- La forma de presentación del ectópico, accidentado o no.
- Estado hemodinámico de la paciente: 

a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre quirúrgico. Se procede a la laparotomía urgente, previa estabilización hemodinámica de la paciente. La cirugía suele ser de tipo radical: salpinguectomía, que además sigue siendo la más indicada, en el ectópico recurrente y en la paciente con deseos de procreación satisfechos. La cirugía tubárica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible (daño tubárico no extenso, aborto tubárico), en mujeres con deseos de procreación no satisfechos. 

b) Paciente estable: El tratamiento suele ser de tipo quirúrgico conservador y en los últimos años se ha introducido el tratamiento médico con metotrexate. 

• Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal o expresión de la fimbria que se puede realizar por laparoscopia programada. Se considera el procedimiento ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad. 

• Tratamiento médico con metotrexate: se ha ensayado con éxito en los casos de ectópico diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estériles, sometidas a técnicas de reproducción asistida . Está indicado en el ectópico no accidentado < 4 cm., antes de la 5ª semana postfecundación. 

Pasos principales de la técnica quirúrgica para salpingostomia lineal.

Video del procedimiento.

Salpingectomia

video del procedimiento

Instrumental de laparoscopia

El instrumental de laparoscopia, fue creado frente a la necesidad de tener a disposición de los cirujanos, una serie de objetos útiles y oportunos a la hora de hacer intervenciones en las que no se puede manipular los tejidos directamente, estas pinzas y demás elementos que entran en contacto con el paciente son de diferentes tamaños formas y materiales que evitan las complicaciones y favorecen 100% la salud y el bienestar de el.

También se creo con el propósito de aportar la misma comodidad de movimientos y simplicidad de uso que brindan los instrumentos básicos en las cirugías convencionales, garantizando también la seguridad y la secuencia del movimiento habitual.

Las funciones en general de las pinzas de laparoscopia se pueden clasificar como:

- pinzas para sujetar y fijar de modo que pueda trabajarse con el disector (tijeras...) en la ano derecha.

- hemostasia provisional previa a la coagulación u otros medios de hemostasia.

- retracción y movilización de los tejidos en general.

Instrumental propuesto por Mouret. (Estándar)

se divide en: 

• largos (43cm)
• mediano (36cm)
• cortos (30cm)

Pinzas dentadas: Inspiradas en las pinzas de biopsia en el ejemplo observamos una pinza fenestrada a la vez.

Pinzas inspiradas en babcook:  son cortas fuertes y con gran capacidad de sujeción, se utilizan generalmente en órganos resistentes, paredes gruesas o en tejidos que deban seccionarse (donde no seria perjudicial una posible lesión)

pinzas de sujeción suave: son pinzas que pueden sujetar tejidos delgados, poseen un dentado muy atraumatico que proporciona cuidado a los tejidos.

portaagujas: posee mandíbulas finas y rectas que pueden sujetar cualquier tipo de aguja.

anudador extracorporeo: sustituye los dos dedos en una cirugía abierta

pinzas bipolares: poseen dos hojas y se pueden combinar con cualquiera de las clasificaciones.

tijeras: encargadas de la disección.

MANGOS

- rectos: son de tipo obligatorio en maniobras que requiera rotación, como los portaagujas

- en forma de pistola

- con bloqueo

- sin bloqueo